Overfor dagens røykere vil effekten av å intensivere de eksisterende virkemidlene sannsynligvis bare være moderat. Kan et totalt salgsforbud bli neste trekk i kampen mot tobakken, spør forskningsleder Karl Erik Lund.
En bearbeidet og forkortet versjon av artikkelen er publisert som kronikk i Dagens Medisin
Det vil i dag være utenkelig å introdusere et nytelsesmiddel på markedet som ikke bare ville gjøre forbrukerne avhengig, men også ta livet av halvparten av langtidsbrukerne. Selv om sigarettene gjør nettopp det, er de fortsatt døgntilgjengelig for alle som er eldre enn 17 år. I 2011 vil ca 15 000 forhandlere selge om lag 2 300 millioner sigaretter og 1 000 tonn rulletobakk til en verdi av rundt 15 milliarder kr til ca 800 000 dagligrøykere og 500 000 av-og-til røykere. Samme år vil ca 6 500 nordmenn dø fra de ca 40 sykdommene som røyking fører med seg (1).
Fra likegyldighet til tiltak
Tragedien har sin historiske årsak i lang tids kunnskapsløshet om helsekonsekvenser og avhengighet (2), i kombinasjon med masseproduksjon av billige sigaretter etter 1910 (3) etterfulgt av 50 år med innovativ og intens markedsføring (4). I flere tiår fram til 1960 var andelen røykere blant menn høyere enn 60 %. Kvinner begynte å røyke seinere og var rundt 1970 på sitt høyeste med 40 % (5).
Fra 1950-årene kom et tilsig av internasjonale forskningsresultater som avdekket en assosiasjon mellom røyking og lungekreft (6), men i datidens røykevennlige samfunnsklima hadde helseopplysningen basert på disse undersøkelsene trange vekstvilkår (7). Først da kunnskapsoppsummeringen fra den amerikanske helsedirektør ble lansert i 1964, kunne myndighetene i Norge legitimere sine begynnende tiltak mot røyking (8). I 1975 fikk Norge en omfattende tobakklovgivning som førte til et forbud mot tobakksreklame, innførte helseadvarsler på tobakkspakkene og satte en 16-års aldersgrense for kjøp og salg av tobakk.
Loven skulle siden bli utvidet med paragrafer som bl.a. beskyttet mot passiv røyking på arbeidsplasser og transportmidler (1989) og serveringssteder (2004), satte forbud mot nye nikotinprodukter (1989), innførte flere (1984) og større (2003) helseadvarsler, forbød synlig oppstilling av tobakksvarer på utsalgssteder (2010) og økte aldersgrensen for kjøp og salg av tobakk til 18 år (1995). I tiden etter 1975 inntraff også flere økninger i realprisen på tobakk, systematiske avvenningstiltak ble satt i verk, og kampanjevirksomheten ble intensivert (5).
Foreslåtte nye tiltak
Til tross for at Norge nå skårer høyt på internasjonale rangeringer av kontrolltiltak mot røyking (9), har flere helseaktører foreslått nye bestemmelser. Legeforeningen har stillet forslag om å begrense tilgjengeligheten til tobakk ved å øke aldersgrensen fra 18 til 20 år, øke tobakksavgiften, innføre bevilling for tobakksforhandlere og knytte denne til utsalgssteder som fra før har bevilling for salg av øl (10). Forslaget vil i praksis innebære at åpningstiden halveres og at antall utsalgssteder reduseres fra dagens 18 000 til ca 4 000. Det er videre stilt spørsmål om adgangen til å medbringe en kvote avgiftsfri tobakk fra utenlandsreiser skal fortsette.
Alliansen Tobakksfritt har i tillegg gjort framlegg om å adgangsbegrense røyking utendørs. Alliansen ønsker bl.a. forbud mot røyking utenfor serveringssteder og på holdeplasser for offentlig kommunikasjon (11). Kreftforeningen har lenge arbeidet for at elever i videregående skole skal pålegges å være røykfri så lenge skoledagen varer (12). Helse- og omsorgsdepartementet har varslet at de ønsker å se nærmere på adgangen til å røyke i bil og i nærheten av barn. Nasjonalt råd for tobakksforebygging og Nasjonalt kolsråd applauderer alle tiltakene, og krever dessuten at myndigheten skal bevilge mer penger til informasjonstiltak (13).
Avtagende effekt
Trolig vil disse tiltakene bidra til færre røykere, men avkastningen fra å intensivere helseinformasjonen, adgangsrestriksjonene og salgsbegrensningene vil sannsynligvis være avtagende. Det har sammenheng med at røykepopulasjonen allerede har gjennomgått en avskalling. Fire tiår med stadig mer omfattende tobakkspreventive tiltak har resultert i 700 000 forhenværende røykere. Vi står etter hvert igjen med en kjerne røykere som antakelig blir vanskeligere å bevege med restriksjoner og kampanjer (14).
Gjennom flere tiår har det foregått en sosial deklassering av røykerne, og en større andel enn tidligere lever nå under omstendigheter som nedsetter deres evne til å mestre et slutteforsøk. Blant de gjenstående røykerne øker også andelen som tar beslutningen om fortsatt røyking etter en rasjonell og informasjonsbasert overveielse av ulemper og fordeler (15). Dessuten er samfunnet endret. Informasjonskampanjer har ført til at kunnskapsnivået om sigaretters skadevirkninger allerede er høyt. Innføringen av adgangsbegrensninger har gjort at røyking betraktes som et sosialt avvik på stadig flere arenaer. Til sammen har disse tiltakene dannet sterke tobakksnegative samfunnsnormer som bare i begrenset grad kan forsterkes ytterliggere med enda flere restriksjoner.
En tredje årsak er at røykernes motstand mot de foreslåtte innstrammingene er større enn hva som er registrert i forkant av tidligere tiltak (16). Dette øker risikoen for lav etterlevelse av nye adgangsrestriksjoner, noe som igjen kan redusere effekten ytterligere. For å si det enkelt; mer informasjon til de allerede opplyste og flere restriksjoner inn i et allerede gjennomregulert samfunn gir lavere avkastning enn det som var tilfelle den gang slike virkemidler ble satt inn overfor et 'naivt' og uberørt samfunn.
Kanskje er det denne erkjennelsen som har fått Landforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) til å foreslå at myndighetene i Norge bør gjøre som i Finland (17), og fase ut sigarettene innen en 30-års periode (18). Lignende forslag er tidligere kommet både fra tidligere overlege og antitobakksaktivist Carl Ditlef Jacobsen (19) og fra førsteamanuensis Steinar Krokstad ved Institutt for samfunnsmedisin ved NTNU (20).
Oppslutningen om salgsforbud
I land som England og USA, som ligger lengst framme når det gjelder kontrolltiltak mot tobakk, har forskere begynt å måle holdninger til salgsforbud (21), og vitenskapelige tidsskrift har etter hvert åpnet opp for meningsbrytning om emnet (21-23). Dette kan være indikasjoner på at et salgsforbud nå betraktes som et reelt tobakkspreventivt alternativ også fra vitenskapelig hold. Arbeidet mot tobakk kan være på vei inn i en ny fase - illegaliseringsfasen.
SIRUS undersøkte oppslutningen om et salgsforbud i en foreløpig upublisert landsrepresentativ undersøkelse i mars 2010. Denne viste at ca 30 % (av et utvalg på 5149 personer) ga 'full støtte' eller 'stor grad av støtte' til å forby salg av sigaretter og røyketobakk ti år fram i tid - fra 2020.
Til sammenligning kan det nevnes at bare 10 % i befolkningen for 12 år siden mente at cannabis burde legaliseres, men i dag er likevel debatten om avkriminalisering i full gang i norsk offentlighet (24). Kanskje går vi mot en avkriminalisering av hasjrøyking og et forbud mot salg av tobakk? Dette var nylig utgangspunktet for en kronikk i Klassekampen av rusforskeren professor Willy Pedersen ved Universitetet i Oslo. Her spør han om det er mulig å både legalisere cannabis og å forby tobakk? Kan vi tenke oss at stoffene så å si bytter plass, i en slags stol-lek? Cannabis ut, tobakk inn?
Han svarer selv: "Slik jeg ser det, har vi ordnet oss fornuftig på alkohol- og tobakksfeltet i Norge. Vi bør derfor ikke liberalisere alkoholpolitikken, og vi må for all del la være å forby tobakk. Da vil gjøre de samme feilene som vi gjorde på narkofeltet nok en gang. ... For noen illegale stoffer - som khat og cannabis - er regulert omsetning en nærliggende løsning. Jeg forestiller meg at vi om få år kan ha egne apotekliknende utsalg for tobakk, cannabis og khat" (25).
Er et salgsforbud realistisk?
Utviklingen i tobakksforbruket i Norge har store likhetstrekk med Australia og USA. Fortsetter tilsig til og avgang fra røykepopulasjonen etter de samme rater som har eksistert etter 1980 i disse landene, viser modeller for framskrivning at det vil ta nye 30-40 år før nivået i befolkningen vil stabilisere seg på 10 % røykere (26-27). Med dagens nedgangshastighet og en brukergruppe bestående av hele 1,3 millioner mennesker, framstår derfor et legaliseringsforbud innen ti år som urealistisk.
Den relativt høye oppslutningen om et framtidig salgsforbud, som også er observert i engelske (21) og amerikanske undersøkelser (22), kan kanskje fortolkes som om det nå foreligger en sviktende tro på effekten av de tradisjonelle tobakkspreventive virkemidlene. Målet for alliansen Tobakksfritt, der LHL er medlem, er et tobakksfritt samfunn, og kanskje er det manglende tro på 'mer-av-det-samme-politikken' som aktualiserer den 'ultimative løsning' - et forbud.
Slik må vi i alle fall tolke organisasjonen Røykfritt Miljø Norge når de begrunner sin oppslutning om et salgsforbud på sin web-side: "Gjennom de siste 20-30 år er det laget flere planer for et røykfritt Norge. Men gjennomføringskraften har vært for liten og resultatene altfor dårlige. Slik vil det også høyst sannsynlig fortsette, dersom en bare følger de relativt forsiktige tiltak og delmål som angis i helsemyndighetenes strategiplan. Konklusjon: Det er nødvendig med et raskt avviklingsprogram for salg av tobakk" (28).
I den internasjonale debatten om et salgsforbud har skeptikerne hevdet at et forbud vil representere en illegitim frihetsberøvelse som er uaktuell for politisk behandling. De har videre vist til erfaringen med salgsforbudet mot alkohol i forrige århundre som resulterte i økt kriminalitet og ineffektivitet. En forbudskamp kan dessuten komme til å splitte, marginalisere og redusere den troverdighet som anti-tobakksaktivistene har vunnet i kamp mot tobakksindustriens gjentatte forsøk på å stigmatisere deres arbeid som sneversynt moralisme (23).
Overraskende oppslutning
Oppslutningen på 29 % om et salgsforbud er uventet høy. Forslaget har foreløpig vært gjenstand for liten omtale i norske medier, og i svarsituasjonen har kanskje mange respondenter rapportert en oppfatning som i liten grad har vært igjennom en forutgående kognitiv bearbeiding. Å tilkjennegi tilslutning til en hendelse langt fram i tid er dessuten ganske uforpliktende.
Disse forholdene skal vektlegges i fortolkningen, men det er likevel svært overraskende at tilslutningen til et salgsforbud (29 %) ligger langt høyere enn tilslutningen til å gi apotekene enerett til salg av sigaretter (11 %), og omtrent på samme nivå som til forslagene om å begrense salgstiden (30 %), begrense salget til butikker med ølbevilling (30 % ), forby salg fra bensinstasjoner og kiosker (30 %) og oppheve taxfree-salget (33 %). Forslagene om å heve av aldersgrensen til 20 år (50 %) og lisensiere tobakksforhandlere (44 %) fikk derimot høyere tilslutning. SIRUS vil fortsette å overvåke holdningene til ulike tobakkspreventive tiltak og flere resultater vil bli publisert i vitenskapelige tidsskrifter.
Referanser med lenker
1. Vollset SE, Selmer R, Tverdal A, Gjessing HK. Hvor dødelig er røyking? Rapport om døsdsfall og tapte leveår som skyldes røyking. Rapport 2006:4. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2006.
2. Kunø N, Graff-Iversen S. Røyking i den populære helselitteraturen i årene 1940-60. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 306-9.
3. Nordvik HW. Norsk tobakksindustri 1850-1940. En industrihistorisk undersøkelse med spesiell vekt på JL Tiedemanns Tobaksfabriks utvikling. I: Sejersted F, Strømme Svendsen A, red. Blader av tobakkens historie. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag A/S, 1978: 221-90.
4. Nielsen T. Tobakk og reklame mellom krigene. I: Sejersted F, Strømme Svendsen A, red. Blader av tobakkens historie. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag A/S, 1978: 348-87.
5. Lund KE, Lund M, Bryhni A. Tobakksforbruket hos kvinner og menn 1927-2007. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1871-4.
6. Thun MJ, Henley SJ. The great studies of smoking and disease in the twentieth century. I: Boyle P, Gray N, Henningfield J, Seffrin J, Zatonski WA. Tobacco. Science, policy and public health. New York: Oxford University Press, 2010.
7. Rise J. Grunnlaget for allmennhetens kunnskap om sammenhengen mellom røyking og lungekreft på 1950-tallet. En sosialpsykologisk analyse. I: Lund KE, red. Grunnlaget for allmennhetens oppfatning om risiko ved sigarettrøyking i 1950- og 1960-årene i Norge. SIRUS-skrifter nr. 2/2007. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS), 2007: 52-68.
8. Bjartveit K. Hvit pest. Svart tjære. Micheal 2007; 4 (Supplement 7): 1-232.
9. Joossens L, Raw M. The tobacco control scale: a new scale to measure country activity. Tob Control 2006; 15: 247-53.
10. Andersen EJ. Skal på offensiven i tobakksarbeidet. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 216.
11. Andersen EJ. Foreslår å heve aldersgrensen for kjøp av tobakk til 20 år. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 864.
12. Ryel AL. En tobakksfri skole. Dagsavisen. 31/5 2007.
13. Løchen ML, Refvem OK. En røykfri ungdomsgenerasjon i 2020! Dagens Medisin 27. 11 2010.
14. Warner KE, Burns DM. Hardening and the hard-core smoker: concepts, evidence and implications. Nicotine & Tobacco Research 2003; 5: 37 - 48.
15. Viscusi KW. Smoking. Making the risky decision. New York: Oxford University Press, 1992.
16. Halvorsen C. Motstand mot flere røyketiltak. Avisenes nyhetsbyrå (ANB) 20.11.2010.
17. Finland aims to eliminate smoking. CBC News, January 18, 2010.
18. Norge bør bli røykfritt. VG, 12. Oktober 2010.
19. Overlege mener salg av røyk må bli forbudt. TV2 Nyhetene 16.02.2010
20. Foreslår totalforbud mot røyking. VG-nett. 18.01.10
21. Shabab L, West R. Public support in England for a total ban on the sale of tobacco products. Tob Control 2010; 19: 143-7.
22. Daynard RA. Doing the unthinkable (and saving millions of lives). Tob Control 2009; 18: 2-3.
23. Hanauer P. The case against tobacco prohibition. Tob Control 2009; 18: 3-4.
24. Pedersen W. Cannabis bør legaliseres. Morgenbladet 18. Oktober 2009.
25. Pedersen W. Narkoregime i oppløsning. Klassekampen 26.02.2011, s 22-23.
26. Mendez D, Warner KE. Commissioned simultation modeling of smoking prevalence as an outcome of selected tobacco control measures. Appendix K. I: Bonnie RJ, Stratton K, Wallace RB, red. Ending the tobacco problem: A blueprint for the nation Washington: National Academic Press, 2007: 599-640.
27. Gartner CE, Barendregt JJ, Hall WD. Predicting the future prevalence of cigarette smoking in Australia: how low can we go and by when? Tob Control 2009; 18: 183-9.
