Artikkelen er publisert i tidsskriftet Fortid 4/2010
Hjelpe- og behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere har vært gjenstand for store endringer opp gjennom tidene. Behandlingstilbudet for alkohol- og narkotikamisbrukere som i utgangspunktet var organisert hver for seg, fikk en felles organisering i løpet av 1990-tallet. Mens en i mange år var svært kritisk til bruk av medikamenter i behandling av rusmiddelmisbrukere, satses det nå stort på substitusjonsbehandling av heroinmisbrukere. Likeledes har vi gjennom flere år sett en stor satsing på det som gjerne kalles skadereduksjonstiltak, som lavterskel helsetilbud der utdeling av sprøyter inngår. Stortinget har også vedtatt en lov som gir kommunene adgang til etablering av såkalte sprøyterom.
Innledning
Er misbruk av rusmidler en sykdom eller et produkt av sosiale faktorer og personlig disposisjon? Er behandling for rusmiddelmisbruk et ansvar for helsevesenet eller sosialtjenesten? Er rusmiddelmisbrukere pasienter eller klienter? Synet på hva som er årsak til rusmiddelmisbruk og hva som er den mest hensiktsmessige organisering av behandling varierer. Mens det sosialfaglige behandlingstilbudet tradisjonelt har stått sterkt i Norden, er behandling for rusmiddelmisbruk et helsefaglig ansvar i mange andre land.
I Norge har vi sett at mye av dette har gått i bølger. Organiseringen av hjelpe- og behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukere har i løpet av de siste ti-årene gått fra en i hovedsak sentralisert til en desentralisert modell for så å gå tilbake til en sentralisert modell. Misbrukerne har gått fra å være pasienter til å bli klienter for så igjen å ende opp som pasienter. Synet på bruk av medikamenter i behandling har også gått i bølger. Fra at en tidligere var rundhåndet med medikamenter i behandling av alkoholmisbruk kom det en periode med stor skepsis til medikamentell behandling. I Norge ble substitusjonsbehandling av opiatavhengige en del av det ordinære behandlingstilbudet så sent som i 1998. Som i de fleste andre land har vi også sett en økt vektlegging av ulike former for det som gjerne kalles skadereduksjon. Eksempelvis har det gjennom mer enn 20 år foregått utdeling av sprøyter i relativt stort omfang og en forsøksordning med offentlige sprøyterom ble i gangsatt i 2005. Sprøyteromsloven ble gjort permanent fra 2010.
Vi vil her redegjøre for tre substansielle endringer i tilbudet til rusmiddelmisbrukere som har funnet sted i løpet av de siste årene: Organiseringen av behandlingstilbudet, innføring av substitusjonsbehandling for heroinmisbrukere og lov om lokaler for injeksjon av narkotika (sprøyteromsloven).
Behandling av rusmiddelmisbrukere - sentralisering - desentralisering - sentralisering
Behandlings- og hjelpetilbudet for henholdsvis alkohol- og narkotikaproblemer i Norge har noe ulik historie, både med hensyn til hvor lenge slike tilbud har vært tilgjengelige og hvordan de har vært organisert. Mens de første tilbudene rettet mot misbrukere av alkohol så dagens lys i tiden omkring 1900, er tilbudet til misbrukere av narkotiske stoffer naturlig nok av nyere dato. Når det gjelder behandlings- og hjelpetiltak for alkoholmisbrukere var det i utgangspunktet organisasjoner som Blå Kors, Hvite Bånd og Lægeforeningen som sto bak. Etter hvert kom staten på banen og i årene etter 1970 økte statens engasjement i alkoholistomsorgen, både gjennom økte bevilgninger og ved at flere alkoholinstitusjoner ble knyttet til sykehusloven.
Norge hadde allerede i 1961 opprettet den første spesialklinikk i Europa for narkotikamisbrukere (Statens klinikk for narkomane). Hovedtyngden av pasienter var i utgangspunktet de såkalt "klassiske" narkomane, eller voksne pasienter som misbrukte morfin eller andre opiater. Da det etter hvert vokste fram et behov for behandlingstiltak for unge og unge voksne som hadde fått problemer knyttet til misbruk av narkotika, ble det imidlertid vektlagt at behandlingen måtte integreres i det ordinære hjelpeapparatet innen psykisk helsevern.
Det ble relativt fort klart at den tradisjonelle psykiatrien ikke var innrettet til å ta i mot denne nye kategorien pasienter. I begynnelsen av 1970-årene begynte en derfor å utvikle spesielle tilbud for behandling av stoffmisbrukere. I denne perioden kom det politiske og faglige strømninger som førte til endring i synet på hvordan unge stoffmisbrukere skulle handteres. Viktige elementer var at sosiale og psykiske problemer ikke skulle behandles innen rammene for en autoritær medisinsk-psykatrisk forståelse. Det ble i stedet tatt i bruk metoder innen rammene for en humanistisk psykologisk, pedagogisk tilnærming der likeverdet mellom klient og hjelper og sosialt nettverksarbeid var i fokus. Synet på stoffmisbrukere endret seg med andre ord fra en tradisjonell sykdomsoppfatning i retning av en sosialpsykologisk forståelse. Ut fra en erkjennelse av at stoffmisbruk blant unge er et sammensatt problem som krever utradisjonelle tilnærminger, ble det etablert ulike nye tiltak som oppsøkende virksomheter og behandlingskollektiver. Etter hvert ble det også etablert behandlingsinstitusjoner basert på andre faglige tilnærminger. Initiativene kom i stor grad fra grupper eller enkeltpersoner, som bygget opp institusjonene ved hjelp av statlige og etter hvert fylkeskommunale midler.
Fylkeskommunen får ansvar
Grunnlaget for den fylkeskommunale organiseringen av behandlingstiltak for rusmiddel-misbrukere, slik den var før sykehus- og rusreformen trådte i kraft, ble lagt i lov om fylkeskommunalt ansvar for alkoholistinstitusjoner m.v. av 8. mars 1984. Lov om sosiale tjenester av 13. desember 1991 nr 81 gikk et skritt videre ved at den ga fylkeskommunen et samlet ansvar for annenlinje behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukere. Dermed fikk fylkeskommunen behandlingsansvar for både alkohol- og narkotikamisbrukere. Sosialtjenesteloven påla fylkeskommunen ansvar for at det skulle finnes et tilstrekkelig antall institusjonsplasser for å dekke det behov som til en hver tid måtte være tilstede ("sørge for" ansvar). Vektlegging av kommunens ansvar for å sikre hjelp i nærmiljøet i stedet for å overlate rusmiddelmisbrukeren til institusjonsbehandling, ble fulgt opp i finansieringsordningen ved at opphold på fylkeskommunale institusjoner under sosialtjenesteloven, ble finansiert som en delbetalingsordning mellom kommune og fylkeskommune.
Fylkeskommunen kunne selv eie og drive behandlingstiltakene, men kunne også velge å inngå driftsavtaler med eller kjøpe enkeltplasser i private tiltak. Tiltakene var i hovedsak regulert av sosialtjenesteloven, men fylkeskommunen kunne også oppfylle sitt behandlingsansvar ved å bruke behandlingstiltak som var regulert av andre lover (sykehusloven). Dette gjaldt i praksis først og fremst polikliniske behandlingstiltak med utspring i psykiatrien (f. eks. de psykiatriske ungdomsteamene), men også enkelte døgntiltak.
Rusreformen
I årene etter tusenårsskiftet gjennomførte Norge store helsepolitiske reformer. Gjennom fastlegereformen (2001), fikk alle landets innbyggere tildelt en fast allmennlege. Ved sykehusreformen (2002) ble ansvar og eierskap for sykehus og annen spesialisthelsetjeneste overført fra fylkeskommunen til staten. Det ble etablert fem, fra 1. januar 2009 fire, statlig eide regionale helseforetak (RHF). De fire regionale helseforetakene skal sørge for at det finnes et nødvendig tilbud om spesialisthelsetjenester til befolkningen i de respektive helseregioner. Sykehusreformen ble fulgt opp av den såkalte rusreformen (2004). Gjennom rusreformen ble også behandling for rusmiddelmisbruk overført fra fylkeskommunen til staten ved de regionale helseforetakene. Behandling for rusmiddelmisbruk ble dermed en del av spesialisthelsetjenesten. Kommunene beholdt imidlertid sitt ansvar for å yte andre typer tjenester til rusmiddelmisbrukere.
De regionale helseforetakenes nye ansvar ble definert som "tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk" og lovreguleringen av aktuelle behandlingsenheter ble overført fra sosialtjenesteloven til spesialisthelsetjenesteloven. Helse- og omsorgsdepartementet (1) har i rundskriv redegjort for hva de vedtatte endringene medfører (2). Rundskrivet gir også en fortolkning av pasientrettighetslovens bestemmelser og hvordan disse får anvendelse på tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Departementet har dessuten utarbeidet et strategidokument rettet til de regionale helseforetakene der de nasjonale perspektiver og strategier i anledning rusreformen trekkes opp (3).
Rusreformens mål er ambisiøse. Det ble framholdt at rusmiddelmisbrukere med sammensatte problemer skal få bedre tjenester. Behandling for rusmiddelmisbruk skal utvikles til en tverrfaglig spesialisthelsetjeneste som fokuserer på helhetlige og individuelt baserte tilnærminger, med vektlegging av så vel det sosialfaglige som det helsefaglige perspektivet (4). Reformen er ment å sikre at rusmiddelmisbrukeres rettigheter som pasienter skal ivaretas på en bedre måte og at rusmiddelmisbrukere enklere enn tidligere skal få de spesialiserte helsetjenester som er nødvendige for å redusere somatiske og psykiske plager, i tillegg til at de skal få behandling for sine misbruksproblemer. Behovet for å sikre et bedre tilbud til rusmiddelmisbrukere som samtidig har alvorlige psykiske lidelser, er spesielt understreket (5).
Hjelpe- og behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere i Norge har tradisjonelt hatt et stort innslag av private aktører. Mange av disse hadde driftsavtaler med en eller flere fylkeskommuner. Ved rusreformen overtok de regionale helseforetakene fylkeskommunenes avtaler med private leverandører av behandlingstjenester. Det er understreket at de regionale helseforetakene må sikre de private aktørene muligheten til å bidra på likeverdig grunnlag med offentlige tilbydere av behandlingstjenester. Samtidig ble det sagt at det må stilles samme kvalitetskrav til det private som til det offentlige behandlingstilbudet (6). Ved at behandling for rusmiddelmisbruk nå er en del av spesialisthelsetjenesten, er det grunn til å tro at så vel offentlige som private aktører vil oppleve at det stilles andre og større krav til kvalitet og resultater. Rammene for å tilpasse seg slike krav vil imidlertid være forskjellige. De offentlige behandlingsenhetene vil ikke på samme måte som de private risikere å bli utestengt, selv om også offentlige behandlingsenheter vil kunne få pålegg om endringer.
Så lenge behandling for rusmiddelmisbruk var regulert av sosialtjenesteloven, gikk henvisning via den kommunale sosialtjenesten og kommunen betalte en egenandel for hver person som var i behandling. Da behandling for rusmiddelmisbruk ble en spesialisthelsetjeneste, tilsa dette at henvisningsretten skulle overtas av legene, slik praksis er for spesialisthelsetjenesten generelt sett. Med bakgrunn i at mange rusmiddelmisbrukere i liten grad har kontakt med den ordinære helsetjenesten, vedtok imidlertid Stortinget at sosialtjenesten og legene skal være likestilt i å henvise til spesialisert tverrfaglig behandling for rusmiddelmisbruk i og utenfor institusjon. Sosialtjenestens rett til henvisning omfatter imidlertid ikke de spesialiserte helsetjenester innen somatikk og psykiatri.
Pasientrettighetsloven gir rett til fritt sykehusvalg. På samme måte er rusmiddelmisbrukere gitt rett til fritt valg av behandlingssted. Valget omfatter behandlingsenheter i hele landet som inngår i de regionale helseforetakenes behandlingstilbud. Retten til fritt valg er med andre ord ikke begrenset til den helseregion hvor en som pasient "hører hjemme". Retten til fritt valg av behandlingssted omfatter imidlertid ikke valg av behandlingsnivå. En pasient som er gitt rett til å motta behandling for sitt rusmiddelmisbruk, kan eksempelvis ikke velge institusjonsbehandling hvis han eller hun er gitt rett til poliklinisk behandling.
Substitusjonsbehandling
I Norge var det i mange år stor skepsis til bruk av metadon i behandling av stoffmisbrukere. På 1970-tallet var det enkelte leger som forskrev metadon, men etter hvert gikk Helsedirektoratet ut og advarte sterkt mot dette. Begrunnelsen var først og fremst knyttet til at målet for behandling av stoffmisbrukere skulle være stoffrihet og ikke avhengighet av medikamenter (7). Dette må igjen sees i sammenheng med den da rådende forklaringsmodell for å forstå årsakene til misbruk av narkotiske stoffer. Den første stortingsmeldingen om narkotikaproblemene (8) sier eksempelvis at det er regjeringens oppfatning at misbruk av avhengighetskapende stoffer, i hovedsak må sees på som et symptom på mistrivsel. Det er de bakenforliggende problemer, og ikke selve misbruket, som skal være i fokus for behandlingen. Den samme stortingsmeldingen slår også fast at det ikke er ønskelig å bruke medikamenter i behandling av stoffmisbrukere, da dette kan oppfattes som støtte til å forlenge avhengigheten. Helsedirektoratet kom således i 1976 med retningslinjer om at metadon bare kunne foreskrives i tilknytning til sykehus, noe som i praksis forekom i svært begrenset omfang (9). Etter hvert ble også dette borte. I flere år var det med andre ord ikke noe tilbud om vedlikeholdsbehandling med metadon i Norge og det var heller ikke noen diskusjon om denne behandlingsformen. Da regjeringen midt på 1980-tallet la fram sin neste stortingsmelding om narkotikapolitikken (10) ble metadonbehandling ikke en gang tatt opp til drøfting. Norge var imidlertid ikke alene om denne innstillingen. Mens substitusjonsbehandling med metadon ble brukt i land som USA, Storbritannia, Danmark, Sveits og Nederland, hadde f. eks Frankrike, Tyskland, Belgia og Hellas den samme restriktive holdning som Norge. Det er først på 1990-tallet at en i disse landene har satt i gang substitusjonsbehandling (11).
Behandlingsoptimisme - metadon gir negativ signalverdi
Etter hvert oppsto det imidlertid en viss "murring" i deler av fagfeltet, noe som hadde sammenheng med HIV-epidemien og at de framlagte prognosene for spredning av viruset blant sprøytebrukere var svært dystre. Spørsmålet ble utredet i det daværende Sentralrådet for narkotikaproblemer, men kom aldri til noen realitetsbehandling. I 1989 startet imidlertid Oslo kommune forsøk med vedlikeholdsbehandling av HIV-positive med langtkommen immunsvikt, uten at det vakte noen nevneverdig debatt. Dette ble ikke oppfattet som behandling av misbruk, men at HIV-syke stoffmisbrukere skulle få mulighet til en mest mulig verdig avslutning på livet.
At det aldri ble noen reell diskusjon om metadonbehandling som et allment tiltak mot HIV-epidemien blant misbrukere, har trolig sammenheng med at at HIV-epidemien blant stoffmisbrukere i Norge snart viste seg å være relativt begrenset. Det ble også tatt et krafttak fra Sosialdepartementet gjennom en særskilt handlingsplan, for å bygge ut de medikamentfrie behandlingstiltakene (12). Videre ble det etablert ordninger med gratis utdeling av sprøyter for å begrense smitte gjennom sprøytedeling.
De viktigste grunnene til at en i Norge var mot metadon i behandling av stoffmisbrukere kan kort oppsummeres slik: i) Tro på forandring - stor grad av behandlingsoptimisme. ii) Metadon gir signaler om at en gir opp misbrukerne og ikke tror at de kan forandre seg (negativt menneskesyn). iii) Metadon innebærer at en påfører misbrukere en livslang avhengighet. iv) Motstanden mot metadon gjenspeiler at det medisinske feltet i liten grad var engasjert i behandling av stoffmisbrukere (13).
Økt elendighet
På begynnelsen av 1990-tallet kom det imidlertid stadig flere rapporter fra ulike hjelpetjenester om en generell forverring av helsetilstanden blant tunge stoffmisbrukere. Samtidig økte antall narkotikarelaterte dødsfall. Selv om det medikamentfrie behandlingstilbudet etter hvert var blitt betydelig utvidet, var det tydelig at dette ikke reduserte problemene. Det ble mer og mer åpenbart at en også måtte se etter andre virkemidler og spørsmålet om metadonbehandling ble aktualisert.
På denne bakgrunn arrangerte så Norges allmennvitenskapelige forskningsråd på oppdrag fra Sosialdepartementet, i 1991 en såkalt konsensuskonferanse om "Medikamenter i behandlingen av stoffavhengige - Forskrivning av vanedannende legemidler". (14) Ut fra anbefalingene fra konferansen ble det i 1994 startet et 3-årig forsøksprosjekt i Oslo med metadonassistert rehabilitering av 50 opiatavhengige stoffmisbrukere. De 50 som inngikk i forsøksprosjektet måtte oppfylle følgende kriterier: (1) være fylt 30 år, (2) ha misbrukt opiater i minst 10 år, (3) ha gjennomgått i medikamentfri behandling i rimelig omfang og (4) ikke ha uoppgjorte saker med politi og rettsvesen.
Målsettingen for prosjektet var at de som fikk slik behandling, skulle slutte å bruke illegale rusmidler og finne en plass som "normale" samfunnsborgere. Modellen var (og er) at substitusjonsbehandling skal suppleres med tiltak i regi av det ordinære hjelpe- og behandlingsapparatet for å sikre den nødvendige psykososiale oppfølging. Kontrollrutiner med overvåkede urinprøver inngår som en viktig del av opplegget. For å illustrere at metadon var en del av et helhetlig rehabiliteringsopplegg, ble prosjektet gitt betegnelsen metadonassistert rehabilitering.
Forsøksprosjektet ble gjort gjenstand for en omfattende evaluering (15), og i 1997 vedtok Stortinget at substitusjonsbehandling skulle være et permanent landsomfattende tilbud for heroinmisbrukere. Stortinget vedtok senere å redusere aldersgrensen til 25 år og høsten 2000 ble retningslinjene revidert, i den forstand at de ble mindre restriktive: Klienten skulle: (1) være fylt 25 år, (2) ha langvarig narkotikamisbrukskarriere og på søkertidspunktet og over flere år ha vært klart opiatdominert og (3) i rimelig omfang ha gjennomgått behandling og rehabilitering uten bruk av metadon og opioider med sikte på rusfrihet (16).
Rundskrivet la samtidig opp til at det kunne gjøres unntak fra inntakskriteriene dersom det var snakk om alvorlig kritisk og livstruende sykdom som gjorde behandlingsopplegget nødvendig, eller dersom en samlet vurdering tilsa det. Det ble med andre åpnet for større skjønnsmessig vurdering. Samtidig er det åpnet for bruk av andre legemidler enn metadon (buprenorfin), ut fra hva som ble vurdert som mest hensiktsmessig. Behandlingsopplegget ble derfor endret til å kalles legemiddelassistert rehabilitering.
Fram til 2010 var substitusjonsbehandling regulert gjennom rundskriv. 1. januar 2010 kom det imidlertid et nytt rammeverk for legemiddelassistert rehabilitering med forskrift (17) og nasjonale retningslinjer (18).
Antall pasienter i substitusjonsbehandling har økt nærmest eksplosivt i årene etter at Stortinget i 1997 vedtok at substitusjonsbehandling skulle bli et permanent landsdekkende tilbud. Ved utgangen av 2009 var det i underkant av 5 400 pasienter i slik behandling. Selv om mange vil si at Norge kom seint i gang med substitusjonsbehandling, har utbyggingen med andre ord gått svært raskt.
Sprøyterom
I desember 2004 vedtok Stortinget en midlertidig lov og forskrift om prøveordning med lokaler for injeksjon av narkotika (sprøyteromsloven). Loven ble gjort permanent i 2009. Spørsmålet om etablering av sprøyterom ble første gang reist i Stortinget i en interpellasjonsdebatt i 1999 som resulterte i at Regjeringen fikk oversendt en rekke forslag om narkotikapolitikken, deriblant: "Stortinget ber Regjeringen utrede etablering av "sprøyterom" bemannet med helsepersonell" (19). Med henvisning til en uttalelse fra FN´s narkotikakontrollråd (INCB) til danske myndigheter (INCB 1999), der det ble påpekt at etablering av sprøyterom vil være brudd på FN´s narkotikakonvensjoner, svarte daværende sosialminister Meltveit Kleppa at det ikke var aktuelt å etablere et slikt tilbud i Norge(20).
Skiftende regjeringer - ulike syn
Etter at den borgelige sentrumsregjeringen sa nei til sprøyterom i 1999, hadde skiftende regjeringer ulike syn i saken. Spørsmålet kom opp i Stortinget på nytt i mars 2001, ved at fire representanter la fram et forslag om et nasjonalt kriseprogram mot "overdoseepidemien". Sprøyterom ble her nevnt som ett mulig tiltak. Stortinget begrenset seg ved dette tilfellet til å be regjeringen sette i gang et nasjonalt kriseprogram mot overdosedødsfall uten å konkretisere hva planen skulle inneholde (22).
Stoltenberg I fulgte opp Stortingets ønske ved at forslag om prøveordning med sprøyterom ble sendt ut på høring like før regjeringsskiftet høsten 2001 (23). Stortinget lot seg imidlertid ikke berolige. I oktober 2001, like etter den borgerlige trepartiregjeringen tiltrådte, og mens høringsrunden pågikk, ble det fattet følgende anmodningsvedak: "Stortinget ber Regjeringen følge opp (den nylig avgåtte) Regjeringen Stoltenbergs positive holdning til sprøyterom" (24). Ut fra dette valgte den borgerlige trepartiregjeringen å følge opp saken, selv om den var i mot opprettelse av sprøyterom.
Ikke overraskende var det stort sprik i høringsuttalelsene (25). Riksadvokaten påpekte eksempelvis at etablering av sprøyterom ville innebære et amnesti for narkotikabrukere ved at handlinger som er straffbare på ethvert annet sted, ikke skal forfølges i sammenheng med et sprøyterom. Utfallet av høringsrunden ble referert i forslag til revidert nasjonalbudsjett som ble lagt fram i mai 2002 (26). Regjeringen konkluderte her med at den ikke ville gå inn for å godkjenne forsøk med sprøyterom. Det ble vist til at det forelå lite dokumentasjon på effekt av et slikt tiltak og at man høyst sannsynlig kunne oppnå mer ved å satse på andre tilbud. Det ble også vist til at spørsmålet var drøftet i Nordisk ministerråd i 2001. Mens Finland og Island ikke anså sprøyterom som aktuelt, ga Danmark og Sverige klare frarådninger. Danmark hadde i 1999 valgt å følge INCB´s anbefalinger da sprøyterom ble debattert i Folketinget (27). Stortinget tok imidlertid ikke den sittende regjerings innstilling til følge. Da saken ble behandlet på nytt, var det klart at stortingsflertallet ønsket en prøveordning med sprøyterom: "Stortinget ber Regjeringen om å legge til rette for forsøk med sprøyterom ut fra de premisser som framkommer i merknader fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti angående forsøk med sprøyterom" (28).
De strafferettslige sidene ved etablering av sprøyterom var i utgangspunktet tillagt liten vekt noe som ble påpekt av Riksadvokaten (29). Ved framleggelsen av statsbudsjettet for 2003, der Stortingets vedtak fra juni 2002 ble fulgt opp, ble det derfor sagt at det var tatt initiativ overfor involverte departementer for avklaring av juridiske og andre spørsmål knyttet til en eventuell etablering av sprøyterom (30). Videre ble Riksadvokaten bedt om å foreta en vurdering av de juridiske sidene ved en sprøyteromsordning. Riksadvokaten avga sitt svar i april 2003 og reiste følgende spørsmål: i) Kan sprøyterom straffefritt opprettes, drives og benyttes? ii) Hva kreves for å innføre amnesti for ellers straffbare handlinger knyttet til opprettelse og drift av sprøyterom? Iii) Hvem skal gi håndhevingsdirektiver? iii) Er det mulig å utforme håndhevingsdirektiver som kan fungere i praksis? (31)
Selv om Stortinget gjennom anmodningsvedtaket fra juni 2002 hadde bedt Regjeringen om å legge forholdene til rette for sprøyterom, var det på bakgrunn av Riksadvokatens klare uttalelse vanskelig å gi grønt lys for at en slik prøveordning kunne settes i gang uten videre. Regjeringen var derfor tvunget til å sende saken tilbake til Stortinget med forslag om eventuell lovhjemling.
Regjeringen handlet nå raskt. I forslaget til revidert nasjonalbudsjett for 2003 ba Regjeringen Stortinget om å ta opp saken på nytt (32). Regjeringen understreket at de lovendringer som Riksadvokaten mente var nødvendige for at det lovlig skulle kunne etableres sprøyterom, ville by på store juridiske utfordringer og at de i lys av sakens karakter, burde sendes på en bred høring. Regjeringen påpekte videre at en forsøksordning i offentlig regi med legalisering av bruk av ulovlige stoffer, vil bli svært vanskelig å reversere.
Det ble også vist til Riksadvokatens oppfatning om at påtalemyndighetene ikke har rettslig adgang til å gi retningslinjer som i realiteten fritar brukere av narkotika for straff, uten at slike retningslinjer har hjemmel i lov. Regjeringen framholdt at det derfor må foreligge slik lovhjemling for at en skulle kunne gjennomføre et forsøk med sprøyterom. Ut fra den daværende regjeringens motstand mot sprøyterom anbefalte den derfor at: "Stortinget tar til etterretning at Regjeringen ikke foreslår lovendringer som legger til rette for forsøk med sprøyterom"(33).
Ved behandlingen av revidert nasjonalbudsjett i juni 2003, drøftet så Stortinget saken på nytt. De ulike partiene sto fast på sine tidligere standpunkt. Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet hadde imidlertid flertall på Stortinget, og Stortinget vedtok dermed et nytt anmodningsvedtak: "Stortinget ber Regjeringen foreslå lovendringer som legger til rette for forsøk med sprøyterom"(34). Regjeringen fikk således saken tilbake nok engang.
Lovarbeidet tok noe tid, men i april 2004 ble det lagt fram et forslag til en treårig midlertidig særlov for å kunne gjennomføre en prøveordning med sprøyterom i Norge (35). I lovproposisjonen ble det foreslått at det som en prøveordning kan etableres lokaler for injeksjon av narkotika for å få erfaringsgrunnlag til å vurdere effekten av sprøyterom. Det heter at ordningen skal gi tungt belastede narkotikamisbrukere skjermede og rene omgivelser for å sette sprøyter under oppsyn av kvalifisert personell. Proposisjonen foreslo at bruk av en brukerdose narkotika i sprøyterom skal være straffri.
Lovforslaget ble i prinsippet vedtatt i juni 2004, men Stortinget ville ha endringer i Regjeringens forslag. I tråd med Stortingets vedtak utarbeidet Regjeringen høsten 2004 derfor en ny lovproposisjon og ny forskrift for å i vareta de endringene som stortingsflertallet ønsket (36). Endringsproposisjonen ble lagt fram for Stortinget i oktober 2004 og vedtatt i desember 2004. Dermed hadde Stortinget vedtatt de endelige rammer for en treårig prøveordning med sprøyterom i Norge. Den midlertidige loven som ble vedtatt 17. desember 2004 var utgangspunktet var ment å vare i tre år fram til 17. desember 2007. Loven ble i imidlertid forlenget fram til 17. desember 2009, og ble gjort permantent i 2009. Dette innebærer at landets kommuner etter godkjenning av Helsedirektoratet har anledning til å etablere sprøyterom. Oslo kommune satte i gang en ordning med sprøyterom allerede i januar 2004 (37). Så langt har ikke andre kommuner fulgt etter.
Sluttbemerkninger
Som nevnt innledningsvis har det gjennom årene vært ulike oppfatninger om hvorvidt misbruk av rusmidler har sin forklaring i sosiale faktorer eller om det er å anse som en sykdom. Mens sykdomsforklaring på misbruk sto sterkt da de første behandlingstiltak for alkoholmisbrukere i sin tid ble etablert, ble disse erstattet av sosiale forklaringsmodeller på 1970-tallet. I de senere år har vi så vært vitne til at sykdomsforkaringer på misbruksutvikling har fått stadig større plass, noe som igjen har ført til at medisinske hjelpetiltak mer eller mindre er i ferd med å fortrenge de sosialfaglige. Dette kan eksempelvis illustreres ved innlemmingen av behandling for rusmiddelmisbruk i spesialisthelsetjenesten og den store satsingen på substitusjonsbehandling. Parallelt har vi sett betegnelsen rusmiddelmisbrukere etter hvert er fortrengt av betegnelsen rusmiddelavhengige. Vi er med andre ord inne i en tid der medisinske forklaringsmodeller på misbruk i økende grad råder grunner og at behandlings- og hjelpetiltak blir mer og mer medisinsk orientert.
Noter
1) Helsedepartementet skiftet navn til Helse- og omsorgsdepartementet 1. oktober 2004.
2) Helsedepartementet. Rundskriv (I-8/2004). Rusreformen - pasientrettigheter og endringer i spesialisthelsetjenesteloven. 2004
3) Helsedepartementet. Bedre behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere. Perspektiver og strategier. 2004
4) Helsedepartementet. Bedre behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere. Perspektiver og strategier. 2004
5) Helsedepartementet. Bedre behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere. Perspektiver og strategier. 2004
6) Helsedepartementet. Bedre behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere. Perspektiver og strategier. 2004
7) Olafur Hallgrimson. Methadone Treatment: The Nordic Attitude. Journal of Drug Issues. 10:463:475. 1980
8) St.meld.nr 66 (1975-76) Om narkotikaproblemer
9) Helsedirektoratet. Rundskriv. 1976
10) St. meld. Nr. 13 (1985-86) Om narkotikaproblemene og narkotikapolitikken
11) Ernst Buning."Methadone in Europe." The international Journal of Drug Policy. Vol 5, no 4. 1994
12) Sosialdepartementets handlingsplan mot stoffmisbruk. Utvikling av behandlingskapasiteten i perioden 1988-92. 1988
13) Astrid Skretting. Evaluering av metadonprosjektet i Oslo, Del 1. SIFA rapport Nr 4/97. Statens institutt for alkohol og narkotikaforskning. Oslo1997
14) NAVF. Medikamenter i behandlingen av stoffavhengige. Forskrivning av vanedannende legemidler. Rapport nr 3. RMFs komité for medisinsk teknologivurdering. NAVF, Oslo 1992
15) Randi Ervik. Evaluering av metadonprosjektet i Oslo. Del 2. Behandlingsforløp og status. SIFA rapport nr 5/97. Statens institutt for alkohol og narkotikaforskning. Oslo 1997; Evy Franzen. Passe elendig? Ringvirkninger av et metadonprosjekt. Institutt for kriminologi. UiO. 1997, Edle Ravndal og Per Vaglum. Betydningen av psykopatologi hos narkomane i metadonbehandling. En prospektiv undersøkelse. Institutt for medisinske atferdsfag 1997, Skretting. Evaluering av metadonprosjektet i Oslo, Del 1. SIFA rapport Nr 4/97
16) Sosial- og helsedepartementet. Rundskriv I-35/2000. Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere.
17) www.lovdata.no
18) Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering ves opioidavhengighet. 2010
19) Dokument nr 7.A (1999-2000) Svar på forslag oversendt fra Stortinget uten realitetsvotering til Regjeringen 1. halvår 1999.
20) INCB, Brev til Sundhedsministeriet, 1999.
21) Dokument nr 7.A (1999-2000) Svar på forslag oversendt fra Stortinget uten realitetsvotering til Regjeringen 1. halvår 1999.
22) Dok. nr. 8:73 (2000-2001). Forslag fra stortingsrepresentantene May Britt Vidhovde, Lars sponheim, Odd Einar Dørum og Gunnar Kvadsheim om kriseprogram mot "overdoseepidemien".
23) Sosialdepartementet. Høring. Anmodning om uttalelse til spørsmålet om etablering av sprøyterom til narkomane. 2001.
24) Ot. prp.nr 56 (2002-2004) Om midlertidig lov om prøveordning for injeksjon av narkotika (sprøyteromsloven)
25) Sosialdepartementet. Høringsuttalselser sprøyterom. 2002
26) St.prp. 63 (2001-2002). Tilleggsbevilgning og omprioriteringer i statsbudsjettet medregnet folketrygden for 2002.
27) INCB, Brev til Sundhedsministeriet, 1999.
28) Inst. S. nr. 255 (2001-2001)
29) Riksadvokaten 24.01 2002. Brev til Sosial- og helsedepartementet
30) St.prp. 1. (2002-2003). For budsjetterminen 2003. Sosialdepartmentet
31) Riksadvokaten 04.04. 2003. Sprøyterom - høring
32) St. prp. 65 (2002-2003) Tilleggsbevilging og omprioriteringer i statsbudsjettet for 2003
33) St. prp. 65 (2002-2003)
34) Stortinget 2002-2003
35) Ot.prp. nr 56 (2003-2004). Om midlertidig lov om prøveordning med lokaler for injeksjon av narkotika (sprøyteromsordning).
36) Ot.prp. nr 8 (2004-2005) Om lov om endringer i midlertidig lov 2. juli 2004 nr. 64 om prøveordning med lokaler for injeksjon av narkotika (sprøyteromsordning) m.m.
37) Hilgunn Olsen & Astrid Skretting. Hva nå? Evaluering av prøveordning med sprøyterom. SIRUS rapport nr 7/2007.
Litteratur- og kildeliste
Buning, Ernst. Methadone in Europe. The international Journal of Drug Policy. Vol 5, no 4. 1994.
Dokument nr 7.A (1999-2000) Svar på forslag oversendt fra Stortinget uten realitetsvotering til Regjeringen 1. halvår 1999.
Dok. nr. 8:73 (2000-2001). Forslag fra stortingsrepresentantene May Britt Vidhovde, Lars sponheim, Odd Einar Dørum og Gunnar Kvadsheim om kriseprogram mot "overdoseepidemien".
Ervik, Randi. Evaluering av metadonprosjektet i Oslo. Del 2. Behandlingsforløp og status. SIFA rapport nr 5/97. Statens institutt for alkohol og narkotikaforskning. Oslo 1997.
Franzen, Evy. Passe elendig? Ringvirkninger av et metadonprosjekt. Institutt for kriminologi. UiO. 1997.
Hallgrimson, Olafur. Methadone Treatment: The Nordic Attitude. Journal of Drug Issues. 10:463:475. 1980
Helsedepartementet. Rundskriv (I-8/2004). Rusreformen - pasientrettigheter og endringer i spesialisthelsetjenesteloven. 2004.
Helsedepartementet. Bedre behandlingstilbud til rusmiddelmisbrukere. Perspektiver og strategier. 2004.
Helsedirektoratet. Rundskriv. 1976
Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering ves opioidavhengighet. 2010.
INCB. Brev til Sunhedsministeriet. 1999.
Inn. S. Nr 255 (2000 - 2001). Innstilling fra Finanskomiteen om tilleggsbevilgninger og omprioriteringer i statsbudsjettet medregnet folketrygden for 2002.
Innn.S. nr 260(2002-2003). Innstilling fra Finanskomiteen om tilleggsbevilgninger og omprioriteringer i statsbudsjettet medregnet folketrygden for 2003.
NAVF. Medikamenter i behandlingen av stoffavhengige. Forskrivning av vanedannende legemidler. Rapport nr 3. RMFs komité for medisinsk teknologivurdering. NAVF, Oslo 1992.
NOU. Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak. Norges offentlige utredninger 2003:4. 2003.
Olsen, Hilgunn & Skretting, Astrid. Hva nå? Evaluering av prøveordning med sprøyterom. SIRUS rapport nr 7/2007.
Ot.prp. nr 56 (2003-2004). Om midlertidig lov om prøveordning med lokaler for injeksjon av narkotika (sprøyteromsordning).
Ot.prp. nr 8 (2004-2005) Om lov om endringer i midlertidig lov 2. juli 2004 nr. 64 om prøveordning med lokaler for injeksjon av narkotika (sprøyteromsordning) m.m.
Ravndal, Edle og Vaglum, Per. Betydningen av psykopatologi hos narkomane i metadonbehandling. En prospektiv undersøkelse. Institutt for medisinske atferdsfag 1997.
Riksadvokaten 24.01 2002. Brev til Sosial- og helsedepartementet.
Riksadvokaten 04.04. 2003. Sprøyterom - høring.
Skretting, Astrid. Evaluering av metadonprosjektet i Oslo, Del 1. SIFA rapport Nr 4/97. Statens institutt for alkohol og narkotikaforskning. Oslo 1997
Skretting, Astrid. Nye lokaler - andre resultater? - videreført evaluering av sprøyteromsordningen i Oslo. SIRUS rapport nr 7/2009.
Sosial- og helsedepartementet. Rundskriv I-35/2000. Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere.
Sosialdepartementets handlingsplan mot stoffmisbruk. Utvikling av behandlingskapasiteten i perioden 1988-92. 1988.
Sosialdepartementet. Høring. Anmodning om uttalelse til spørsmålet om etablering av sprøyterom til narkomane. 2001.
Sosialdepartementet. Høringsuttalselser sprøyterom. 2002
St.prp. 63 (2001-2002). Tilleggsbevilgning og omprioriteringer i statsbudsjettet medregnet folketrygden for 2002.
St.prp. 1. (2002-2003). For budsjetterminen 2003. Sosialdepartmentet.
St. prp. 65 (2002-2003) Tilleggsbevilging og omprioriteringer i statsbudsjettet for 2003.
Stortinget 2002-2003. Møte 16. mai (Meeting of 16th May)
St meld nr 66 (1975-76) Om narkotikaproblemer.
St. meld. Nr. 13 (1985-86) Om narkotikaproblemene og narkotikapolitikken.
