SIRUS har lest rapporten fra Stoltenbergutvalget med stor interesse. Rapporten innholder flere interessante forslag. Slik SIRUS ser det, er det imidlertid et gjennomgående problem at forslagene i liten grad forholder seg til de eksisterende strukturer i helse- og sosialtjenesten og at dette ikke drøftes. Det må også sies å være et problem at utvalget har avgrenset forslagene til å gjelde forebygging av narkotikaproblemer og tiltak for narkotikamisbrukere og at begreper og betegnelser som brukes i rapporten ikke blir drøftet. Eksempelvis gjelder dette bruken av betegnelsen avhengig om personer som har problemer knyttet til bruk/misbruk av rusmidler.
I tillegg til å kommentere de ulike forslagene, har SIRUS derfor også gitt noen mer generelle kommentarer til rapporten som helhet.
Forebygging
Utvalgets mandat var å vurdere hvordan de mest hjelpetrengende rusmiddelmisbrukere kan få bedre hjelp. Utvalget har imidlertid også valgt å komme med forslag med sikte på å forebygge at unge begynner med narkotika og reaksjonsformer med sikte på å hindre at unge som tas for bruk/besittelse av narkotika havner i misbruk.
Internett
For å nå ungdom i sin alminnelighet med hensyn til forebygging av narkotikabruk, foreslår utvalget å bruke internett ved å
engasjere nettsider, bloggere og nettsamfunn i et felles løft mot narkotika og knytte en slik internettmobilisering sammen
med holdningsarbeid i skolen. Da så godt som alle unge "er på nett" kan dette høres ut som et godt forslag. Det vil imidlertid
være en utfordring å knytte til seg nettsider og bloggere som har den nødvendige såkalte "kredibilitet" i ungdomsmiljøer,
og at de aktuelle aktørene "lever som de lærer".
Internett er som kjent også en markedsplass for kjøpe og salg av ulike narkotiske stoffer. Det utvises stor kreativitet i utvikling av nye psykoaktive stoffer og spredning gjennom internett viser seg å utgjøre en viktig salgskanal. Det er derfor en stor utfordring å "holde følge med" denne utviklingen slik utvalget påpeker og at det krever en intensivert innsats.
Alternative reaksjonsformer for bruk/besittelse
I Norge er som kjent all bruk av narkotika forbudt og reaksjoner ved brudd på forbudet må dermed påregnes. Med jevne mellomrom
reises imidlertid debatten om hvorvidt vi bør avkriminalisere eller legalisere bruk og besittelse av mindre mengder narkotiske
stoffer. Denne diskusjonen er igjen blitt aktualisert ved at Willy Pedersen høsten 2009 tok til orde for at bruken av cannabis
burde legaliseres (Pedersen 2009). Debatten er siden fulgt opp i flere sammenhenger.
Mange hadde trolig en forventning om at Stoltenberg-utvalget skulle tone flagg i den pågående legaliseringsdebatten. Utvalget sier imidlertid at det ikke diskuterer legalisering eller avkriminalisering. Like fullt framsetter det forslag om alternative reaksjoner til påtale og anmerkning i strafferegisteret. Med henvisning til modeller som er utviklet blant annet i Portugal, foreslås det at ungdom som blir tatt for bruk av narkotika, tilbys avtaler om oppfølging og at det etableres tverrfaglige nemnder som vurderer adekvate tiltak for personer som pågripes for bruk og besittelse.
Forslagene om oppfølging og opprettelse av tverrfaglige nemnder istedenfor straff bryter med dagens norske narkotikalovgivning og internasjonale narkotikakonvensjoner. Likevel er ulike varianter av slike tiltak gjennomført i flere europeiske land og i enkelte delstater i USA og Australia. Mest kjent er kanskje det frie salget av mindre mengder cannabis i nederlandske "coffee shops" og dekriminaliseringen av bruk og besittelse av enhver type narkotika (mindre mengder) i Portugal. Mindre kjent er det kanskje at det enkelte steder i Norge i dag allerede eksisterer en variant av dekriminalisering, gjennom at unge mennesker som tas av politiet for narkotikaeksperimentering tilbys ulike "kontrakter" istedenfor straffereaksjoner.
Argumentene for avkriminalisering/legalisering kan deles i to grupper. Den ene gruppen er av rettsfilosofisk karakter. Det
hevdes eksempelvis at siden narkotikabruk ikke medfører krenkelse av andres autonomi eller en fordel som oppnås på andres
bekostning, men er en ulempe brukeren påfører seg selv, vil straff for narkotikabruk kunne sees på som illegitimt (Vogt 2010).
I den andre gruppen av argumenter stilles det spørsmål ved hvorvidt straffereaksjoner for bruk og besittelse av narkotika
har den ønskede effekt med hensyn til å forebygge eksperimentering, og forebygge at unge som likevel eksperimenterer fortsetter
bruken og havner i misbruk. Her diskuterer man også om ikke belastningen ved å komme i strafferegisteret er uforholdsmessig
stor og om ikke en bot for bruk/bestittelse kan bidra til at den det gjelder knytter seg tettere til et narkotikamiljø. Mange
vil også hevde at et forbud bidrar til å opprettholde en stor illegal økonomi med forgreninger til annen kriminell virksomhet.
Stoltenbergutvalget synes å helle til denne siste typen av argumenter. De viser til positive erfaringer fra Portugal og mener
at disse bør tas med i betraktning når en nemndordning foreslås innført i Norge. Portugals erfaringer tillegges betydelig
vekt til tross for at utvalget erkjenner at effekten av nemndinnføringen ikke er vitenskaplig dokumentert og at den positive
utviklingen i ulike problemindikatorer det vises til, kom samtidig med at forebygging, behandling og skadereduksjonstiltak
ble betydelig styrket. Det kan også være verdt å merke seg at Norge har hatt den samme positive utvikling i tilsvarende indikatorer,
selv uten en innføring av nemndordningen. De fallende trender i overdosedødsfall og narkotikabruk som rapporteres i Portugal,
gjenfinnes også i flere andre europeiske land for tilsvarende periode (EMCDDA 2010). Videre viser den europeiske skoleundersøkelsen
- ESPAD - at eksempelvis Norge har hatt en større reduksjon i cannabisbruk blant ungdom enn Portugal i aktuell periode (Hibell
m.fl 2007). Norge har også hatt lavere forekomst av narkotikabruk i befolkningen enn Portugal både før og etter den portugisiske
politikkendringen. Selv om man skal være forsiktig med å tilskrive store og omfattende trendendringer til ett enkelttiltak,
kan imidlertid opprettelsen av alternative reaksjonsformer ha gitt positive effekter for de som er blitt tatt for narkotikabruk
i Portugal.
Utvalget skiller i sin argumentasjon mellom unge i eksperimentfasen og de som er rusmiddelavhengige. Det at de unge først og fremst skal møtes med informasjon og kun ved gjentatt bruk ilegges bøter, meldeplikt eller samfunnsstraff, bryter med grunntankene i gjeldende norsk narkotikapolitikk. Det er imidlertid åpenbart at det er mye å vinne dersom man kan redusere risikoen for at unge som eksperimenterer med narkotika etter hvert havner i misbruk. Og selv om det er få som fengsles for eksperimentell bruk av narkotika (i all hovedsak vil straffereaksjonene i form av frihetsberøvelse blant narkotikabrukere ha bakgrunn i mer alvorlige lovbrudd som omsetning av narkotika og vinningsforbrytelser), kan det være gode grunner til å finne alternativer til kriminalisering. Foreløpige studier tyder på at en dekriminalisering ikke vil føre til en betydelig økning i antall unge som prøver narkotika (Room et al 2008). Imidlertid er det til nå ikke tilstrekkelig empirisk grunnlag for å vurdere hvorvidt tverrfaglige nemnder og avtaler om oppfølging vil få færre til å fortsette sin narkotikabruk enn hva tilfelle er i dag. Like fullt kan det være grunn til å høste erfaringer fra slike tiltak også i Norge.
For etablerte brukere med et avhengighetsforhold til narkotika foreslår utvalget at det ikke brukes tvang, men at de som tas skal oppfordres til å søke behandling for sitt problem. Hvilken reaksjonsform som eventuelt skal gis dersom vedkommende ikke ønsker behandling eller når personen blir tatt gjentatte ganger, blir imidlertid ikke diskutert. Bøter og soning hindrer trolig ikke en fortsatt bruk av narkotika i denne gruppen. Det finnes imidlertid ikke gode nok studier foreløpig som kan antyde hvordan forbruket blant etablerte brukere vil bli påvirket av en dekriminalisering.
Mer forskning om hva som er god forebygging
Det vil være ulike oppfatninger om hva som er god forebygging for å hindre at unge begynner å eksperimentere med narkotika
og at de som har begynt å eksperimentere havner i misbruk. Forebygging på rusmiddelfeltet er et felt med mange positive ildsjeler
og "troer" på hva som virker uten at det kan belegges at så faktisk er tilfelle. Det er derfor lett å slutte seg til utvalgets
forslag om å prioritere midler til forskning om hva som er de mest effektive forebyggingstiltak for å hindre eksperimentering
med narkotika og utvikling av misbruksproblemer.
Skadereduksjon
Utvalget har valgt å rubrisere tiltak som ellers gjerne kalles skadereduksjon, inn under forebygging. Selv om hensikten med skadereduksjonstiltak er å forebygge helseskader knyttet til rusmiddelmisbruk må det stilles spørsmål ved hvorvidt slike tiltak skal gis betegnelsen forebygging. For folk flest vil forebyggende tiltak på rusmiddelfeltet dreie seg om tiltak som tar sikte på å hindre personer skal begynne med illegale rusmidler og/eller utvikle misbruk av legale så vel som illegale rusmidler.
Heller brukersteder enn sprøyterom
Sprøyteromsloven gir kommuner anledning til å etablere såkalte sprøyterom, der injeksjonsmisbrukere kan injisere heroin under
overvåkning av helsepersonell. Det framgår av lov og forskrift at ordningen ikke gir anledning til å injisere andre stoffer
enn heroin eller innta heroin på andre måter enn ved injisering. Utvalget viser til erfaringene fra sprøyterommet i Oslo og
at ved siden av å få bistand til injisering, er sprøyterom et sted misbrukere kan fanges opp og få tilbud om hjelp. Utvalget
tar til orde for at brukerne bør kunne røyke heroin som et alternativ til å sette sprøyter og at sprøyteromsordningen derfor
bør endres til å bli brukersteder der ansatte jobber for å knytte kontakt mellom brukerne og det øvrige hjelpeapparatet. Det
foreslås videre at slike brukersteder bør ha lang åpningstid.
At den nåværende sprøyteromsordningen ikke åpner for eller oppmuntrer til andre inntaksmåter enn injisering, er et dilemma som er drøftet i to evalueringsrapporter (Olsen & Skretting 2007, Skretting & Olsen 2009). Dette skyldes at injisering av heroin er forbundet med risiko for abscesser og infeksjoner samt større risiko for overdoser enn ved å røyke stoffet. Gitt at norske kommuner ønsker å etablere sprøyterom, må det derfor ses som positivt at Stoltenbergutvalgets rapport foreslår at brukerne av sprøyterommet bør kunne røyke heroin som et alternativ til å sette sprøyter. Det må også ses på som positivt at utvalget tar til orde for at en ordning med sprøyte-/brukerrom må ha tilstrekkelig bemanning slik at brukerne kan gis en bedre helse- og sosialfaglig oppfølging enn hva tilfellet er i dag.
Forsterket innsats mot åpne omsetningsstederNoen av de større byene i Norge har gjennom mange år hatt svært synlige misbruksmiljøer der det åpenlyst settes sprøyter og omsettes narkotika. Det gjelder først og fremst Oslo med området rundt Sentralbanestasjonen og Bergen med Nygårdsparken. Særlig i Oslo der misbruksmiljøet er å finne i et område der tusener av reisende går til og fra tog, buss og bane, blir dette naturlig nok sett på som et stort problem både for den allmenne befolkning som ferdes i området, men også ved at misbrukerne og elendigheten de lever i blottstilles. Politiet prøver med ulike mellomrom å få bukt med problemet uten at det ser ut til å hjelpe. I perioden 2003-2005 samarbeidet Oslo kommune og politiet om en omfattende tiltaksplan der målet var å fjerne/redusere misbruksmiljøet i sentrum. Planen omfattet dels en styrking av eksisterende hjelpetiltak dels en etablering av nye. Tiltaksplanen ga imidlertid ikke de ønskede resultater. Selv om misbrukerne tok hjelpetiltakene i bruk, førte ikke dette til at de ble borte fra sentrum (Olsen & Skretting 2006). Det kan selvsagt anføres at hjelpetiltakene kunne vært bedre og mer omfattende, noe også utvalget framholder. Like fullt er det mye som peker i retning av at sentrumsmiljøet i Oslo og trolig også miljøet i Nygårdsparken i Bergen har en særskilt dynamikk gjennom at de i mange år har vært markedsplass for kjøp og salg av narkotika og en sosial møteplass for misbrukere av heroin og andre illegale rusmidler. Begge disse miljøene kan synes å være så befestet at de vil være vanskelig å få bukt med nærmest uavhengig av hvilke hjelpeintervensjoner som tas i bruk. Selv om politiet forsterker sin innsats parallelt med at det settes inn flere hjelpetiltak, slik utvalget foreslår, er det derfor vanskelig å se at en skal kunne klare å få slutt på gateomsetningen. Erfaring tilsier at selv om hjelpetilbudene er der, innebærer ikke dette at misbruksmiljøene forsvinner. En forsterket innsats slik utvalget foreslår, må like fullt hilses velkommen da enhver reduksjon i de nevnte miljøene må ses som positivt. I andre norske byer der de åpne miljøene har en kortere historie, vil de trolig kunne være noe lettere å få bukt med.
Behandling og oppfølging
Det er en tilbakevendende problemstilling at rusmiddelmisbrukere ikke får den nødvendige hjelp og behandling. Grunnlaget er de til dels lange ventetidene som rapporteres fra Norsk pasientregister (NPR) og historier fra enkeltpersoner som framholder at de ikke får den hjelp de etterspør. De mange medieoppslagene gir inntrykk av at det jevnt over står svært dårlig til og at intet gjøres. I internasjonal sammenheng må Norge imidlertid sies å ha et godt utbygd hjelpe- og behandlingstilbud. Det er også satset store ressurser på ulike typer behandlings- og hjelptiltak for rusmiddelmisbrukere i de senere år. Eksempelvis har antall pasienter i substitusjonsbehandling som ble gjort landsdekkende fra 1998, økt til ca 5 400 ved utgangen av 2009. En rekke kommuner har etablert et bredt spekter av det som gjerne kalles skadereduserende tiltak med lavterskel helsetilbud, sprøyteutdeling, væresteder osv. I Oslo kommune, som har det største antall misbrukere, er det også etablert sprøyterom.
Like fullt framstår det som et problem, slik utvalget påpeker, at de eksisterende hjelpe- og behandlingstiltakene ikke gir tilstrekkelig hjelp, at samhandlingen mellom ulike tjenester så vel innen som mellom ulike forvaltningsnivåer er for dårlig, og at ventetidene for ulike former for behandling er for lange. Et annet problem, som utvalget også påpeker, er om hjelpe- og behandlingstjenestene har den nødvendige kvalitet og gir de ønskede resultater. Selv om det brukes store ressurser innebærer ikke dette at Norge har et hjelp- og behandlingsapparat for rusmiddelmisbrukere som kan sies å fungere tilfredsstillende. Mange mener å ha svaret på hva som bør gjøres; mer penger, flere døgninstitusjoner, flere avrusningsplasser, behandlingsplass "på timen" når misbrukeren signaliserer ønske om dette, fastlegene må kunne initiere og ha ansvar for substitusjonsbehandling, osv. Det er imidlertid vanskelig å se at det er noen gitt å ha svaret på hva som er de beste virkemidlene.
Stoltenbergutvalget sier det slik: "Vi har i dag en situasjon der flere utfordringer må takles samtidig. For det første må det bli enklere å få rask hjelp og lettere å finne fram i behandlings- og oppfølgingsapparatet. For det andre må tilbudet henge sammen, fra første gang en avhengig kommer til behandling, til den enkelte har fått kontroll med sitt narkotikaproblem og kommet i bolig, arbeid eller annen aktivitet. For det tredje er det behov for å bygge ut et mottaks- og behandlingsapparat som kan ta imot og gi individuell oppfølging og poliklinisk behandling."
Opprettelse av mottaks- og oppfølgingssentre
For å møte disse utfordringene foreslår utvalget at det investeres i utbygging av egne døgnåpne mottaks- og oppfølgingssentre
(MO-sentre) med ansvar for langsiktig oppfølging og koordinering av behandling. Flere av de konkrete forslagene i rapporten
er knyttet til opprettelsen av slike sentre. Blant annet foreslår utvalget at MO-sentrene skal samle ansvaret for hele behandlingsforløpet
som mottak, utredning, tilgang til medisiner, midlertidig poliklinisk behandling, tilrettelegging av adekvat behandling, bolig
og sosiale tiltak og at dette skal skje gjennom tett oppfølging av en koordinator. Koordinatoren er tiltenkt å inneha en nøkkelrolle
i å samordne tjenestene den enkelte til en hver tid har behov for. Utvalget foreslår videre at sentrene skal ha ansvaret for
vurdering av behandlingsbehov og at de skal ha egne ungdomsmottak for bedre å kunne ivareta ungdom med narkotikaproblemer.
MO-sentrene foreslås også å være et tilbud til pårørende. Utvalget understreker at MO-sentrene må ha høy rusmiddelfaglig kompetanse
og at en skal kunne komme direkte uten henvisning.
Det foreslås videre at MO-sentrene får ansvar for å sikre oppfølging av narkotikamisbrukere under og etter fengselsopphold. Mange innsatte i norske fengsler har problemer med misbruk av narkotika og andre rusmidler. Utvalget framholder at fengselsoppholdet vil være en anledning til å yte hjelp til mange som det ellers kan være vanskelig å nå.
Utvalget går ellers inn for at ansvar for alt som vedrører substitusjonsbehandling overføres til de foreslåtte MO-sentrene. De til dels lange ventetidene for å komme i substitusjonsbehandling har vært sterkt kritisert. Det samme gjelder manglende psykososial oppfølging, ved at rehabiliteringsdelen i substitusjonsbehandlingen langt på vei blir neglisjert. For å unngå ventetid og sikre at pasienter i substitusjonsbehandling får nødvendig oppfølging, mener utvalget at en overføring av det totale ansvaret for pasienter i slik behandlingen til MO-sentrene, vil kunne avhjelpe problemene.
For å unngå fragmentering av hjelpetilbudet understreker utvalget nødvendigheten av at de foreslåtte MO-sentrene knyttes til ett forvaltningnivå og "at en statlig ansvarsmodell best vil kunne sikre narkotikaavhengige et helhetlig og tverrfaglig behandlingsforløp". Forslaget om at MO-sentrene bør være statlige begrunnes videre med at "rusavhengighet er en kompleks sykdom som fordrer høy kompetanse og tilgang til mange deler av spesialisthelsetjenesten".
- På tvers av samhandlingsreformen
Med dagens ordning har staten ved de regionale helseforetak ansvar for behandling for rusmiddelmisbruk, mens ansvar for henvisning
til og videre oppfølging etter behandling i spesialisthelsetjenesten ligger i kommunene. Utvalget framhever nødvendigheten
av at all behandling og oppfølging samles på ett forvaltningsnivå og at en statlig ansvarsmodell best vil kunne sikre et helhetlig
og tverrfaglig behandlingsforløp. Som konkretisering av hva den videre oppfølgingen skal omfatte, nevner utvalget bistand
til å få varig tilfredsstillende bolig, helsetjenester, adekvat beskjeftigelse og sosial kontakt. Dette omfatter dermed tjenester
der ansvaret i dag ligger hos ulike deler av det ordinære hjelpeapparatet i kommunene. I den forbindelse tas det til orde
for at dagens hybelhus og lignende hvor misbruket florerer, må avskaffes og erstattes med varige boliger og at det gis nødvendig
bo-oppfølging, noe det er lett å gi sin tilslutning til.
Stortinget har vedtatt den såkalte samhandlingsreformen (Helse- og omsorgsdepartementet 2009). Samhandlingsreformen legger opp til at kommunene skal tillegges et større, generelt ansvar for forebygging av sykdomsutvikling og for videre oppfølging av pasienter etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder for alle pasientgrupper i befolkningen og ikke spesielt for rusmiddelmisbrukere. En modell med statlige mottaks- og oppfølgingsentre for narkotikamisbrukere, vil derfor være på tvers av den vedtatte reformen. Selv om utvalget ut fra sitt mandat bes om å peke på i hvilken grad samhandlingsreformen vil understøtte forslagene som fremmes, foretas det ikke en slik drøfting. Det gis heller ingen drøfting av faren for at en modell der MO-sentrene tillegges et så vidt omfattende ansvar som forslaget innebærer, vil kunne føre til at instanser på statlig og kommunalt nivå, vil overlate det faktiske ansvar for ulike tjenester til MO-sentrene når det gjelder narkotikamisbrukere.
Et annet moment ved opprettelse av MO-sentre er at dette kan ses på som et skritt bort fra en form for normalisering av rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe på linje med andre grupper. En viktig motivering for at behandling for rusmiddelmisbruk i 2004 ble innlemmet i spesialisthelsetjenesten, var å gi rusmiddelmisbrukere med behov for behandling samme rettigheter som andre pasientgrupper. Oppretting av spesielle ordninger for behandling av narkotikamisbrukere, vil innebære at en går tilbake til en modell med "særomsorg" når det gjelder narkotikamisbrukere, slik at den igangsatte normaliseringen av behandling for denne pasientgruppen opphører. Dette momentet drøftes ikke av utvalget.
- Hva skal inngå i sentrenes behandlingsansvar?
En tilbakevendende problemstilling er manglende behandlingsplasser og dermed lang ventetid for å komme i behandling. I den
foreslåtte modellen skal MO-sentrene ha ansvar for hele behandlingsforløpet. Det er imidlertid uklart hva dette innebærer
i praksis. På den ene siden sies det at sentrene skal ha ansvar for all behandling, og på den andre siden at de skal henvise
til behandling i spesialisthelsetjenesten, dette være seg avrusning, ulike typer behandling for rusmiddelproblemer, psykiatrisk
behandling eller behandling på somatisk sykehus. Skal dette forstås slik at det er de regionale helseforetakene som skal ha
det såkalte "sørge for ansvaret" med hensyn til at det finnes nødvendig behandlingskapasitet, mens det er MO-sentrene som
har disposisjonsretten? Vil dette i så fall løse problemene med utilstrekkelig kapasitet?
Det framgår heller ikke hvordan MO-sentrene er tenkt organisert utover at de skal være statlige. Er sentrene tenkt som del av spesialisthelsetjenesten, eller som såkalte intermediære enheter? Har utvalget tenkt på en egen regional organisering av MO-sentre eller at de skal inngå som del av RHFene? Det enkelte MO-senter kan vel neppe tenkes å skulle rapportere direkte til helseministeren?
- Spesiell pasientgruppe
Et annet problem utvalget ikke tar opp, er at rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe på vesentlig punkter skiller seg fra andre
pasientgrupper. Selv om MO-sentre kan bedre tjenestetilbudet, er det grunn til å tro at det fortsatt vil være en gruppe som
er "hard to reach, hard to treat". Det er trolig ikke bare ventetider, manglende samordning og samhandling mellom ulike tjenesteytere
som er grunnen til manglende flyt mellom eksempelvis avrusning, videre behandling, oppfølging etter avsluttet behandling i
spesialisthelsetjenesten osv. Mange rusmiddelmisbrukere møter eksempelvis ikke opp til avtaler eller avbryter behandlingen
før avtalt tid. Av ulike grunner synes rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe å ha manglende evne til langsiktig planlegging
og gjennomføring. Det er derfor ikke nødvendigvis slik at "hvis bare" det og det er på plass, eller "hvis bare" det spesielle
hjelpetilbudet blir gitt der og da, så vil den det gjelder komme ut av sitt misbruk.
Det framholdes i mange sammenhenger at det ikke er rusmiddelmisbrukere som må tilpasse seg hjelpeapparatet, men hjelpeapparatet
som må tilpasse seg rusmiddelmisbrukere. Hjelpe- og behandlingstjenester må selvsagt ta sikte på å møte denne pasientgruppens
spesielle behov på en best mulig måte. Det kan like fullt være grunn til å drøfte om det ikke også er særtrekk, slik det
her er nevnt, knyttet til rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe som gjør at hjelpe- og behandlingstiltakene lykkes i mindre
grad enn forutsatt. Utvalget foretar imidlertid ingen slik drøfting. Et uttrykt ønske om avrusning innebærer heller ikke nødvendigvis
at vedkommende tar sikte på et videre behandlingsopplegg. Avrusning vil av noen ses på som mulighet for en aldri så liten
pause i en slitsom hverdag, en måte å ta en pust i bakken på, og samle krefter for så å fortsette som tidligere.
Opprettelsen av nye MO-sentre kan i beste fall redusere, men trolig ikke fjerne slike kjennetegn ved rusmiddelmisbrukere som søker behandling. Utvalget diskuterer heller ikke hvordan det offentlige tiltaksapparatet skal forholde seg til personer som ønsker å fortsette sin bruk av illegale stoffer - det er jo ikke alle rusmiddelmisbrukere som ønsker et hjelpe-/behandlingstilbud med mål om å komme ut av misbruk.
Tvang, psykisk syke, egenandeler, tannhelse
Norge har tre parallelle lover som regulerer bruk av tvang ved innleggelse av rusmiddelmisbrukere i institusjon. Barnevernloven
for unge opp til 18 år, sosialtjenesteloven og lov om psykisk helsevern. I enkelte sitasjoner kan det derfor være noe tilfeldig
hvilket regelverk som legges til grunn. Det er imidlertid ulike oppfatninger av hensiktsmessigheten av å holde rusmiddelmisbrukere
i institusjon ved hjelp av tvang og bruken er relativt begrenset, noe som imidlertid kritiseres av så vel pårørende som politikere.
Utvalget tar ikke til orde for økt bruk av tvang, men peker på nødvendighet av harmonisering av regelverk og en klarere ansvarsplassering
for å sikre en mer enhetlig praksis. En harmonisering, slik utvalget foreslår, synes å være fornuftig.
Videre peker utvalget på problemet med at mange rusmiddelmisbrukere har psykiske lidelser og at disse blir skjøvet fram og tilbake mellom ulike tjenester uten å få tilstrekkelig hjelp. Det slås imidlertid fast at ansvaret for rusmiddelmisbrukere med alvorlige psykiske lidelser ligger i psykiatrien og at MO-sentrene må kunne henvise svært syke misbrukere hit. Utvalget drøfter imidlertid ikke mulige tiltak for å løse problemene med at rusmiddelmisbrukere med alvorlige psykiske lidelser i stor gras avvises i psykiatrien.
Et annet problem utvalget påpeker er ordningen med at rusmiddelmisbrukere i poliklinisk behandling må betale egenandel. Dette som konsekvens av at behandling for rusmiddelproblemer ble en del av spesialisthelsetjenesten der pasienter generelt må betale egenandel. Utvalgets forslag om å avvikle ordningen for poliklinisk behandling av narkotikamisbruk, kan neppe sies å være kontroversielt selv om det bryter med ordningen i den øvrige spesialisthelsetjenesten.
Substitusjonsbehandling
Som utvalget påpeker har de til dels lange ventetidene for å komme i substitusjonsbehandling vært sterkt kritisert. Det samme
gjelder manglende psykososial oppfølging, det vil si at det som skal til for å få til en rehabilitering i LAR (R´en) blir
neglisjert.
For å unngå ventetid og sikre at pasienter i substitusjonsbehandling får nødvendig oppfølging, tar utvalget til orde for at alle sider ved substitusjonsbehandlingen overføres til de foreslåtte MO-sentrene. Dette må sies å følge naturlig av utvalgets forslag om å opprette MO-sentre med et generelt ansvar for behandling og oppfølging av narkotikamisbrukere.
I Norge brukes urinprøver som redskap for å overvåke bruk av rusmidler for pasienter i substitusjonsbehandling. Med bakgrunn
i at overvåkede urinprøver må kunne oppfattes som et
svært integritetskrenkende tiltak og kan signalisere mistillit til pasienten, tar utvalget til orde for å vurdere om en ikke
vil kunne oppnå det samme med andre metoder som for eksempel samtaler.
Hva som er den beste måten å følge/overvåke bruk av rusmidler som vurderes som problematisk for substitusjonsbehandlingen
drøftes fortløpende blant klinikere og er trolig noe som må vurderes i det enkelte tilfelle.
Heroin i substitusjonsbehandling
Mens utvalget står samlet bak 21 av 22 framlagte forslag, delte det seg i synet på hvorvidt det i Norge bør gis adgang til å bruke heroin i substitusjonsbehandling. Som grunnlag for vurderingen stilte utvalget spørsmålene: "Vil behandling med heroin gi de tyngst belastede et bedre liv, eller er det først og fremst bedre behandling og oppfølging som skal til? Trenger vi flere medisiner, eller bør all innsats rettes mot å styrke behandlings- og oppfølgingstiltakene?" Til tross for at utvalget ikke gir noe svar og i liten grad diskuterer slike relevante spørsmål, går et flertall i utvalget inn for å igangsette en prøveordning med heroinutdeling.
Det er bred enighet i Norge om at den psykososiale oppfølgingen i dagens substitusjonsbehandling ikke er tilfredsstillende. Det er derfor grunn til å tro at en satsing på tettere oppfølging av pasientene vil kunne bedre resultatene, slik også utvalgets mindretall foreslår. En ny kunnskapsoppsummering av internasjonale studier viser at de hittil publiserte studiene er av så lav kvalitet at de ikke gir tilstrekkelig holdepunkter for å vurdere om heroinassistert behandling er bedre enn annen substitusjonsbehandling (Dalsbø m.fl. 2010). Et forsøksprosjekt i Norge med tilfredsstillende evalueringsdesign vil slik sett kunne bidra til den internasjonale kunnskapen på området. Etiske og helsemessige hensyn overfor pasientene som inngår i et slikt forsøksprosjekt, kan imidlertid gjøre det vanskelig å avslutte heroinbehandlingen selv om resultatene skulle vise seg lite tilfredsstillende.
Utvalget understreker at en eventuell heroinutdeling må foregå "ved overvåket inntak og meget streng kontroll og oppfølging". Ut fra erfaringene med substitusjonsbehandling med metadon og buprenorfin, er det likevel grunn til å stille spørsmål ved hvor lenge en vil kunne holde fast ved slike prinsipp. Viktigheten av streng kontroll ble eksempelvis også understreket som premiss da substitusjonsbehandling med metadon i Norge ble gjort tilgjengelig på nasjonalt nivå i 1998, "Metadonassistert rehabilitering forutsetter i hvert enkelt tilfelle streng kontroll og aktiv psykososial oppfølging" (Sosial- og helsedepartementet 1998). I en tid da substitusjonsbehandling med metadon fremdeles var kontroversielt bidro dette trolig til å gi denne behandlingen legitimitet. Selv om det i prinsippet fremdeles er streng kontroll med pasienter i substitusjonsbehandling i Norge sammenlignet med mange andre land, er kontrollen i praksis mindre enn tidligere. Stoltenbergutvalget gir også sin tilslutning til en slik utvikling ved å si at substitusjonsbehandlingen bør baseres på tillit og at kontroll ved hjelp av urinprøver bør reduseres. Når utvalget samtidig tar til orde for at heroinbehandling må skje under streng overvåkning, kan det være grunn til å spørre om det er de samme legitimitetshensyn som gjør seg gjeldende som tilfellet var ved innføringen av metadonbehandling. Når det så kanskje viser seg at pasientene ikke følger det forutsatte regime og eksempelvis bruker "gateheroin" ved siden av "behandlingsheroinen", vil den strenge kontrollen også her kunne bli et premiss som vil svekkes etter som tida går.
Generelle kommentar
Ekskluderer store grupper av rusmiddelmisbrukereUtvalget har valgt å avgrense sitt arbeid til å omhandle narkotikamisbrukere og da først og fremst den gruppen som injiserer heroin og/eller andre narkotiske stoffer. Det erkjennes at
alkohol er det mest brukte rusmiddel i Norge, men avgrensningen begrunnes med at alkohol er et legalt rusmiddel og at samfunnet dermed har andre virkemidler for å redusere omsetning og skadevirkninger. Utvalget gir imidlertid ingen nærmere drøfting av om dette også gjelder virkemidler som behandling og hjelpetiltak for personer med alkoholproblemer.
Vi har gjennom de siste årtier sett at det synlige miljøet av utslåtte narkotikamisbrukere i Oslo og andre byer, langt på vei har tatt oppmerksomheten fra de som har problemer knyttet til misbruk av alkohol. Selv om mange alkoholmisbrukere også har et misbruk av illegale rusmidler, må det ses som et problem at dette er en gruppe får lite oppmerksomhet, da den trolig omfatter flere personer enn gruppen som gjerne kalles "tunge" narkotikamisbrukere. Den foreliggende utredningen ville derfor vært en gyllen anledning til også å sette søkelys på alkoholmisbrukere og deres behov. Det må derfor være lov å stille spørsmål ved utvalgets avgrensning og at det ikke gis noen vurdering av om avgrensningen til narkotikamisbrukere vil kunne ha følger for andre grupper av rusmiddelmisbrukere.
Mens Norge tidligere hadde parallelle systemer med hjelpe- og behandlingstiltak for henholdsvis alkoholmisbrukere og narkotikamisbrukere, har vi i en årrekke hatt en felles organisering og de fleste hjelpe- og behandlingstiltak omfatter begge grupper av rusmiddelmisbrukere. Ved at utvalget har begrenset de foreslåtte tiltakene til å gjelde narkotikamisbrukere (og da i hovedsak heroinmisbrukere) tas det til orde for å bygge opp en "særomsorg" for de som utvalget betegner som narkotikaavhengige.
Dette er problemstillinger som ikke drøftes og det må stilles spørsmål om dette er en utvikling vi ønsker. Vi ser allerede i dag at andre grupper av rusmiddelmisbrukere "er i skyggen" av injeksjonsmisbrukere. Etablering av MO-sentre der målgruppen først og fremst synes å være heroinmisbrukere vil kunne føre til at grupper som først og fremst har et problem med misbruk av alkohol, kommer enda lengre ut på sidelinja, noe som ikke kan sies å være ønskelig. Det samme vil gjelde de som har problemer med bruk/misbruk av andre narkotiske stoffer enn heroin.
Misbruk - avhengighet - sykdom
Utvalget har valgt å betegne målgruppen som narkotikaavhengige og snakker om sykdommen "avhengighet". Det gis imidlertid ingen
drøfting eller problematisering av forholdet mellom narkotikabruk, -misbruk og -avhengighet, ei heller av hvorvidt narkotikaavhengighet
kan karakteriseres som en sykdom. Avhengighet er et komplisert område (se for eksempel Skog 2006). Selv om en person ut fra
kliniske kriterier på et gitt tidspunkt kan klassifiseres som avhengig av et rusmiddel, vil det være ulike oppfatninger av
hvorvidt det er hensiktsmessig å bruke betegnelsen "avhengig" om personer som har problemer knyttet til misbruk av rusmidler,
uten noen nærmere presisering. Det er også ulike oppfatninger av hvorvidt misbruk av rusmidler eller rusmiddelavhengighet
er å anse som en sykdom. Videre vil det kunne stilles spørsmål ved om ikke stigmatiseringen og maktesløsheten som ligger innbakt
i selve avhengighetsbegrepet, kan virke negativt inn på gruppen som omtales ved at avhengighetsmerkelappen kan bidra til å
legitimere et fortsatt misbruk for den det gjelder.
Hvordan hjelpeapparatet vurderer rusmiddelmisbrukeres evne til å selv å bestemme hva som er det beste handlingsalternativet, er en aktuell problemstilling i en tid der "alle" rusmiddelmisbrukere blir sett på som avhengige og der skadereduksjonsperspektivet vinner stadig større terreng. I en dansk undersøkelse blant ansatte som arbeider med pasienter i substitusjonsbehandling, framkommer eksempelvis at selv om behandlerne uttaler at de ser på pasientene som autonome og i stand til å ta egne valg, ser de dem samtidig som hjelpeløse offer for sin narkotikabruk. Dette fører i sin tur til at pasientene blir sett på som rasjonelle når de uttaler mål som faller inn under skadereduksjon, men som irrasjonelle når de gir uttrykk for mål som går i retning av å slutte sitt narkotikamisbruk (Andersen & Järvinen, 2007).
Det er mye snakk om rusmiddelmisbrukeres verdighet og at et viktig mål for skadereduksjonstiltak er å bidra til økt verdighet blant rusmiddelmisbrukere. Det kan i den forbindelse være grunn til å spørre om ikke det at samfunnet i mange sammenhenger setter misbrukeren i en offerrolle - at misbrukeren er å anse som offer for sin avhengighet - vil kunne bidra til å redusere/frata misbrukeren egen verdighet.
Ingen diskusjon av ressursbruk
Realisering av utvalgets forslag vil kreve store ressurser både på kort og på lang sikt. Politikerne vil derfor måtte se de
foreslåtte tiltakene i sammenheng med andre samfunnsoppgaver og foreta prioriteringer. Også innenfor helsetjenestefeltet er
prioritering et stort og omfattende tema som selvsagt også inkluderer hvor mye av de gitte rammer som skal brukes til behandling
av rusmiddelmisbrukere. Uten økte bevillingsrammer, vil de foreslåtte tiltak måtte gå på bekostning av andre helsetjenester.
Hvor store midler som skal brukes på helsetjenester og hvordan disse skal prioriteres er noe politikerne må ta stilling til.
Men når utvalget har valgt ikke å ta hensyn til ressursbruken i sine forslag (selv om dette inngikk i mandatet), vil det kunne
redusere muligheten for at de framlagte forslagene kan bli gjennomført. Eksempelvis vil trolig opprettelsen av et stort antall
MO-sentre, som skal stå til tjeneste alle døgnets 24 timer, kunne bidra til å bedre situasjonen for mange rusmiddelmisbrukere.
Isolert sett er det derfor lett å gi forslaget tilslutning. Det samme gjelder også andre tiltak utvalget foreslår. Ser man
imidlertid de framlagte forslagene og kostnadene de vil medføre, i sammenheng med de tilbud som gis andre pasientgrupper (kreftsyke,
psykiatriske pasienter osv.) og helsetilbudet for øvrig, vil avveiingen være langt vanskeligere. Utvalget foretar ingen slike
vurderinger, verken av ressursbruk generelt eller av prioritering innad i helsevesenet.
Grenser for samfunnets ansvar?
Utvalget berører heller ikke spørsmålet om det finnes grenser for hvor langt samfunnet skal strekke seg for å hjelpe den enkelte.
Skal det eksempelvis alltid være døgnåpne behandlingstilbud tilgjengelig, også for pasienter som har et utall brutte avtaler
og behandlingsavbrudd bak seg? I Pasientrettighetsloven § 2-1 Rett til nødvendig helsehjelp, annet ledd, heter det: "Pasienten
har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte
av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt..." (www.lovdata.no). Vurderinger her er nødvendigvis
vanskelige og kontroversielle, men med begrenset ressurstilgang må man også tørre å stille spørsmål om hvorvidt det er grenser
for samfunnets ansvar overfor den enkelte borger - enten han eller hun misbruker rusmidler eller ikke. Rapporten foretar heller
ingen drøfting av om det kan/bør stilles noen form for krav til tjenestemottakerne eller av rusmiddelmisbrukeres ansvar for
egen atferd. Kan det eksempelvis tenkes at et "altomfattende" støtteapparat slik utvalget foreslår, vil kunne bidra til at
rusmiddelmisbrukere fraskriver seg noe av dette ansvaret?
Ingen spesifikke tiltak mot overdoser
Norge har et urovekkende høyt antall narkotikarelaterte dødsfall både absolutt og sammenlignet med andre land. En kunne derfor
forvente at noen av de framlagte forslagene var spesielt rettet mot denne problematikken. Selv om enkelte av utvalgets foreslag
vil kunne bidra til å redusere overdosedødsfall, nevner utvalget ingen nye og mer målrettede tiltak spesielt.
Referanser med lenker
Andersen, D & Järvinen, M (2007). Harm reduction - ideals and paradoxes. NAT vol 24. nr3.
Dalsbø TK, Steiro AK, Hammerstrøm KT, Smedslund G (2010). Heroinassistert substitusjonsbehandling for personer med kronisk heroinavhengighet. Kunnskapssenteret, rapport nr 17-2010. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
EMCDDA (2010). Narkotikasituasjonen i Europa
Hibell B, Guttormsson U, Ahlström S, Balakireva O, Bjarnason T, Kokkevi A, Kraus L (2007), The 2007 ESPAD report. Substance use among students in 35 European countries.
Stockholm: The Swedish council for information on alcohol and other drugs.
Olsen, H & Skretting, A. Ingen enkle løsninger: evaluering av tiltaksplan for alternativer til rusmiljøene i Oslo sentrum. SIRUS-rapport nr 2/2006
Olsen, H & Skretting, A. Hva nå? Evaluering av prøveordning med sprøyterom. SIRUS-rapport nr 7/2007.
Pedersen, W (2009). Cannabis bør legaliseres. Morgenbladet 16.10.2009
Room R, Fischer B, Hall W, Lenton S, Reuter P (2008) Cannabis policy: Moving beyond the
stalemate. The global cannabis commission report, The Beckley Foundation
Sosial- og helsedepartementet (1998). Midlertidige retningslinjer for metadonassistert rehabilitering. Rundskriv I-25/98.
Skog, O-J (2007) Skam og skade. Noen avvikssosiologiske temaer. Oslo. Gyldedal akademisk.
Skretting, A & Olsen, H (2009). Nye lokaler - andre resultater? - videreført evaluering av sprøyteromsordningen i Oslo. SIRUS-rapport nr 7/2009.
Vogt, D, C. (2010) Hvorfor skal man straffe en person som skader seg selv? Narkotika og straff. Klassekampen 11.08.2010.
