SIRUS » Oppsummeringer » Kan vi skille mellom bruk og misbruk av rusmidler?

Mange faktorer spiller inn om noe kalles bruk eller misbruk, ikke minst de forskjeller som eksisterer mellom ulike rusmidler og hvordan de blir oppfattet i vårt samfunn. Bruken av narkotiske stoffer (dvs. rusmidler oppført på myndighetenes liste over ulovlige rusmidler) vil ofte ses på som misbruk. Men betyr dette at alle som har brukt hasj én gang hører til gruppen narkotikamisbrukere? Og i tilfelle, hvor lenge etter at misbruket har opphørt skal en person forsatt regnes som misbruker?

Ulike rusmidler - ulike grenser

Hvordan stiller det seg med illegal bruk av alkohol, enten det nå er hjemmebrent eller smuglersprit, eller det er snakk om alkoholbrukere som er yngre enn 18? Spørsmålene antyder at det å definere fenomenet misbruk innebærer mange utfordringer, og at det er store forskjeller mellom rusmidlene når det gjelder hvor grensen skal settes. Mens misbruksbegrepet i noen tilfeller, og for noen rusmidler, er tett knyttet til legalitet, så vil skader og problemer knyttet til bruken ha større vekt i andre tilfeller eller for andre rusmidler.

I tillegg vil den kulturelle statusen rusmiddelet har, bruksmengden, tiden som har gått siden bruken opphørte og ikke minst spørsmål knyttet til avhengighetsproblematikk være med i vurderingen av hva som er bruk og hva som er misbruk. I det følgende vil vi utdype litt om disse faktorene, før vi går nærmere inn på hvordan man i praksis søker å skille mellom bruk og misbruk av ulike rusmidler og avhengighetsskapende atferder i befolkningen.

Er misbruk og avhengighet det samme?

Misbruk er ikke det samme som avhengighet. Mange vil for eksempel si de er avhengig av kaffe, uten at de omtales som "kaffemisbrukere" av den grunn. Brukere av LSD, på den andre siden, vil ofte betegnes som misbrukere selv om LSD er et narkotisk stoff som tilsynelatende ikke har avhengighetsskapende egenskaper. Likevel vil det selvfølgelig være slik at mange misbrukere har et avhengighetsproblem, som igjen kan være en av flere årsaker til at de misbruker substansen de er avhengig av. De to begrepene brukes gjerne i tilknytning til hverandre, og det vil være stor overlapp mellom misbrukerpopulasjonen og avhengighetspopulasjonen.

Misbruk kan også i noen sammenhenger ses på som et signal om at risikoen for avhengighet er stor. Distinksjonen mellom disse begrepene er imidlertid viktig å legge merke til. Som eksemplene med kaffe og LSD peker på, er det ikke slik at man enten er både misbruker og avhengig, eller i motsatt fall, verken det ene eller det andre. Avhengighet er en fysisk (evt. mental) tilstand hos brukeren selv, men denne tilstanden er altså ikke en nødvendig forutsetning for misbruk.

Hvor viktig er lovligheten?

Om et rusmiddel er lovlig eller ikke, vil være en av de faktorene som inngår når man forsøker å skille bruk fra misbruk. Dette kan belyses ved hvor ulikt bruk av alkohol og bruk av narkotiske stoffer oppfattes. Mens bruken av det lovlige rusmidlet alkohol gjerne deles inn i bruk og misbruk, vil all bruk av narkotika ofte forstås som misbruk. Dette til tross for at grunnlaget for å definere alkohol som lovlig og for eksempel hasj som ulovlig er mer historisk betinget enn basert på kunnskap om risiko og skader.

I Norge har man som kjent brukt alkohol gjennom mange århundrer. Alkohol har dermed en annen legal og kulturell status enn narkotiske stoffer, og dette har betydning både for legaliteten og for hvordan vi omtaler bruken av disse rusmidlene. Når det er sagt, er det slik at legale stoffer også kan brukes på ulovlige måter, for eksempel ved promillekjøring. Lovlighet er altså en faktor som kan inngå i totalbildet både for legale og illegale stoffer, selv om det nok ofte gis mer vekt hvis stoffet selv er illegalt.

Et annet område hvor den juridiske dimensjonen kommer klart til uttrykk, er i forholdet mellom legalt forskrevne legemidler og legemidler som er skaffet på illegalt vis. Her defineres illegal bruk av reseptbelagte tabletter stort sett som pillemisbruk.

Definerer forbruksnivået hva som er misbruk?

I manges oppfatning vil rusmiddelmisbruk ofte være knyttet til hvor mye og hvor ofte rusmidler brukes. Men hvor mye er for mye? Hva som anses som lite og mye i alkoholsammenheng vil blant annet avhenge av hva som er vanlig drikkemønster i det sosiale miljøet vedkommende lever i. Det vil med andre ord variere mellom kulturer og over tid.

Befolkningens alkoholforbruk fordeler seg langs en kontinuerlig skala, med en gradvis overgang fra "normal" drikking til mer ekstremt forbruk, slik at fordelingen ikke avtegner to klart atskilte grupper. I tillegg kan to personer på samme forbruksnivå ha helt ulike drikkemønstre, der den ene drikker ofte og lite per gang, mens den andre drikker sjeldnere, men blir oftere beruset. Dette gjør det vanskelig å finne en absolutt grense i forbruket som alle er enige om skal betegnes som alkoholmisbruk.

En alternativ betegnelse som ofte brukes, er antall storbrukere/storkonsumenter. Også her vil grenseoppgangen være vanskelig, og ha et innslag av vilkårlighet, men i den definisjonen vi har brukt i Norge, vil storkonsumentene være personer som drikker mer enn 10 cl ren alkohol (i overkant av 4 halvlitere pils) per dag i gjennomsnitt, noe som tilsvarer 36,5 liter ren alkohol per år.

Rekreasjonsbruker

For andre rusmidler enn alkohol vil forbruksnivået være mindre viktig for å definere misbruk, men som for alkohol vil synet på, og holdninger til rusmiddelbruken endres over tid. Mens man på 1970-tallet kanskje ubetinget ville betegne all cannabisbruk som misbruk, er man nå trolig noe mer tilbøyelig til å vurdere omfanget av hasjbruken før misbruksbegrepet tas i bruk.

Begrepet "rekreasjonsbruker" eller "sporadisk bruker" henviser nettopp til at personen bare bruker det aktuelle rusmiddelet av og til. For tyngre stoffer, som heroin og amfetamin, er det fremdeles mindre vanlig å skille mellom rekreasjonsbrukere og misbrukere, selv om det også her gjøres i økende grad. Heller ikke for enkelte atferder, som spillavhengighet, vil forbruksnivået alltid inngå i definisjonen av misbruk, se omtalen om spillavhengighet i avsnitt 2.6.

Hva betyr ruseffekten?

En annen faktor som har betydning for hvordan det skilles mellom bruk og misbruk, er den ruseffekten bruken gir. Om vi for eksempel tenker på tobakksrøyking, så gir bruken liten eller ingen ruseffekt, men brukerne kan likevel være avhengige av nikotin. Denne kombinasjonen, sammen med sigarettens status i vår kultur, har ført til at det ikke er vanlig å bruke begrepet misbruk om tobakksrøyking. Til tross for kjente helseskader, sannsynlig avhengighet og økonomiske effekter, snakker vi altså bare om brukere av sigaretter og andre tobakksprodukter, og ikke om misbrukere.

På motsatt ende av skalaen kan man kanskje tenke seg sterke narkotiske stoffer, for eksempel heroin. Her er ruseffekten svært tydelig, stoffet er ikke sosialt akseptert, og det er heller ikke lovlig. Denne kombinasjonen har vært medvirkende til at alle heroinbrukere gjerne omtales som misbrukere.

Kan misbruksbegrepet knyttes til brukens negative konsekvenser?

Til nå har vi fokusert på rusmidler, men man bruker også ofte begrepet misbruk i forbindelse med ulike typer potensielt avhengighetsskapende atferd, som pengespill, underholdningsspill, sex, shopping eller til og med (over)spising. Med unntak av pengespill er dette typer av misbruk som ligger utenfor SIRUS sitt forskningsfelt. Det kan likevel være nyttig å ta utgangspunkt i slike atferder for å få fram ett av de mest sentrale poengene ved misbruk: Det er ikke ruseffekt eller legalitet alene som avgjør om et bruksmønster eller en atferd utgjør et misbruk. Tvert i mot kan alle de faktorene vi hittil har nevnt forstås som potensielle negative konsekvenser av rusmiddelbruk. Når disse vurderes samlet, vil summen av alle de negative konsekvensene som bruken eller atferden forårsaker bestemme hvorvidt det er snakk om misbruk eller ikke.

Dette betyr i praksis at alle de faktorene vi hittil har diskutert vil inngå i totalbedømningen, selv om de ikke alltid vil bli tillagt like mye vekt. I mange tilfeller vil det også være gjensidig påvirkning og interaksjon mellom disse faktorene, slik at det å se separat på én og én faktor ikke nødvendigvis gir mening. Det å bruke et illegalt rusmiddel gir for eksempel en negativ konsekvens i seg selv fordi det innebærer å begå en ulovlig handling, i tillegg kan bruken føre med seg negative sosiale konsekvenser. Et høyt forbruk er i mange tilfeller knyttet til både kroniske og akutte skader, og til økonomiske og sosiale konsekvenser, samt at det også øker risikoen for avhengighet. Sterk ruseffekt fører med seg økt risiko for å skade seg selv eller andre.

Negative konsekvenser av rusmiddelbruk begrenser seg heller ikke nødvendigvis til de hittil nevnte aspektene. De kan gjelde både rusmiddelbrukeren selv, pårørende, venner, berørte tredjeparter og samfunnet for øvrig. Konsekvensene kan i prinsipp være av fysisk, psykisk, sosial eller økonomisk art. Blant de mer umiddelbare skader for rusmiddelbrukeren selv kan regnes både akutte skader og skader som oppstår ett langvarig bruk, og man kan skille mellom direkte skader på kroppen og indirekte atferdsrelaterte skader (Skog 1985).

Denne ideen om at misbruk innebærer negative konsekvenser og problemer har gjort at betegnelser som problembruker eller problematisk bruker ofte benyttes istedenfor misbruker. I avsnittene under skal vi vise hvordan man innenfor forskning i praksis har brukt omfanget av negative konsekvenser for å anslå omfanget av misbruk av ulike rusmidler i befolkningen.

Hvordan skiller man i praksis mellom bruk og misbruk?

Dersom man vil avgjøre om en enkelt person er misbruker av et rusmiddel, så kommer man kanskje langt med "magefølelsen". Dette er imidlertid ikke en mulighet som er åpen for den som vil forsøke å beregne omfanget av misbruk av ett eller flere rusmidler i befolkningen som helhet. I slike situasjoner er man avhengig av å benytte seg av de metoder som er til rådighet for befolkningsundersøkelser, dvs. hovedsakelig spørreundersøkelser som enten er basert på selvutfylte skjemaer eller foregår ved personlige intervju.

For å gjøre det mulig å skille misbruk fra bruk uten at man har noen særlig dyptgående kjennskap til de personene det er snakk om, trengs det en mer formell tilnærmingsmåte, hvor standardiserte verdier og spørsmål inngår. For legale rusmidler er disse standardiserte verdiene og spørsmålene i stor grad utarbeidet ut fra en ide om at bruk og misbruk er kvalitativt forskjellige begreper, og at de innebærer ulike konsekvenser for brukeren selv og for hans eller hennes nærmeste. For ulovlige rusmidler er selve bruken og bruksmengden avgjørende i større grad.

Grensen mellom de som blir definert som misbrukere, og de som ikke blir det, vil dermed ikke bare gå ved gitte bruksnivåer eller ved bestemte nivåer på ruseffekten, men ved et gitt omfang av negative konsekvenser som bruken har for personen selv og for folk rundt ham eller henne i løpet av en nærmere angitt tidsperiode. Hvor mange konsekvenser som skal til, og i hvilken tidsperiode, varierer imidlertid mellom ulike typer rusmidler og atferder.

Hva er misbruk av alkohol?

Alkohol er på mange måter det ideelle eksemplet på hvordan det kan skilles mellom bruk og misbruk av et rusmiddel, nettopp fordi det umiddelbart er lett å forestille seg at det fins to typer alkoholkonsumenter - brukerne og misbrukerne. Siden misbruk i stor grad knytter seg til problemer som skyldes drikking, er betegnelsen "problematisk alkoholbruk" ofte brukt i litteraturen, og vi kommer også til å bruke den i dette avsnittet.

Spørreinstrumentet AUDIT

Et spørsmålsbatteri ved navn "Alcohol Use Disorder Identification Test" ( AUDIT) er et anerkjent internasjonalt instrument som brukes for å skille ut gruppen med problematisk alkoholbruk (Saunders, Aasland, Babor, Fuente, & Grant, 1993). Instrumentet ble først utviklet for bruk i kliniske settinger, men det har også blitt brukt i spørreundersøkelser. I sin opprinnelige form inneholder AUDIT 10 spørsmål, som hver kan gi en verdi mellom null og fire, og grensen for nåværende problematisk alkoholbruk er blitt satt ved en samlet verdi på åtte i løpet av siste 12-månedersperiode. Det har også blitt utviklet en kortere versjon som bare har fem spørsmål, og som ser ut til å fange opp problematiske alkoholbrukere like bra som originalen (Miles, Winstock, & Strang, 2001).

Tabell 1 gir en oppsummering av det opprinnelige AUDIT, med svaralternativer. I tråd med diskusjonen tidligere i dette kapitlet, ser vi av tabell 1 at både drikkemengder og drikkefrekvens, avhengighetsproblematikk og negative konsekvenser som følge av alkoholbruken inngår i dette instrumentet. Hvordan eventuelle tegn på misbruk vil fordele seg vil imidlertid kunne variere fra person til person, slik at mens ett individ kan bli klassifisert som misbruker på bakgrunn av høy skår på avhengighetsspørsmålene, så kan et annet bli regnet som misbruker kun på grunn av omfanget av negative konsekvenser. Det vanligste vil sannsynligvis være at alle de tre dimensjonene er representert i noen grad hos misbrukere.

De tre spørsmålsområdene som inngår i AUDIT har mye til felles med hvordan verdens helseorganisasjon definerer problembruk av rusmidler i sitt diagnosesystem "International Classification of Diseases" (ICD-10) (WHO, 1992). ICD-10 er ett av to internasjonale klassifiseringsmanualer/standarder som ligger til grunn for mange instrumenter som brukes til klassifisering av misbrukere. Det andre er det amerikanske diagnosesystemet "Diagnostic and Statistical Manual" (DSM).

Tabell 1 AUDIT - Alcohol Use Disorder Identification Test

Gruppering	Spørsmål	Svaralternativer
Spørsmål om drikkemengde og frekvens	Hvor ofte drikker du alkohol?	Aldri Månedlig eller sjeldnere To til fire ganger i måneden  To til tre ganger i uken Fire ganger i uken eller mer
	Hvor mange alkoholenheter (en drink, et glass vin eller 1 liten flaske pilsnerøl) tar du på en "typisk" drikkedag?	1-2 3-4 5-6 7-9 10 eller flere
	Hvor ofte drikker du seks alkoholenheter eller mer?	Aldri Sjelden Noen ganger i måneden Noen ganger i uken Nesten daglig
Spørsmål knyttet til avhengighet	Hvor ofte i løpet av siste året var du ikke i stand til å stoppe å drikke etter at du hadde begynt?
	Har en slektning, venn eller lege bekymret seg over drikkingen din, eller antydet at du bør redusere?	Nei Ja, men ikke i løpet av siste år Ja, i løpet av siste år
	Hvor ofte starter du dagen din med alkohol?	Aldri Sjelden Noen ganger i måneden Noen ganger i uken Nesten daglig
Spørsmål om problemer som skyldes alkoholbruk	Hvor ofte i løpet av det siste året har du hatt skyldfølelse pga. drikking?
	Hvor ofte i løpet av siste året unnlot du å gjøre ting du skulle ha gjort pga. drikking?
	Hvor ofte i løpet av det siste året har det vært umulig å huske hva som hendte kvelden før pga drikking?
	Har du eller andre blitt skadet som følge av at du har drukket?	Nei Ja, men ikke i løpet av siste år Ja, i løpet av siste år

  Kilde: http://www.pasienthandboka.no/default.asp?mode=document&documentid=3240

I en undersøkelse fra Oslo i 1995 (Fekjær, 1996) ble et spørreskjema med spørsmål om i alt 8 ulike problemer knyttet til alkoholdrikking besvart av 2051 personer mellom 18 og 59 år. Resultatene fra denne undersøkelsen ga mye interessant informasjon om problemdrikkere. For eksempel fant man at selv om det er en positiv sammenheng mellom alkoholforbruk og problemer, så var det likevel slik at personer med et problematisk forhold til alkohol kunne være svært ulike både med hensyn til total drikkemengde og drikkefrekvens. Faktisk rapporterte opp mot 30 % av de som hadde hatt betydelige problemer med alkohol i løpet av det siste året at de hadde drukket under to liter ren alkohol i løpet av det siste året (gjennomsnittet i befolkningen er ca åtte liter), og bortimot 40 % av dem hadde drukket færre enn fem ganger i måneden.

Er det en sammenheng mellom gjennomsnittlig alkoholforbruk og andelen storforbrukere?

Innenfor alkoholforskningen har det lenge vært kjent at det er klare sammenhenger mellom hvor mye som drikkes i befolkningen som helhet, og hvor stor andel av befolkningen som er storforbrukere av alkohol. En anerkjent teori som beskriver disse sammenhengene har eksistert siden 1950-tallet, da den ble utviklet av Lederman (1956) under navnet totalkonsumsteorien.

Denne teorien baserer seg på én hovedforutsetning, nemlig at fordelingen av alkoholforbruket i befolkningen kan beskrives ved hjelp av én størrelse eller parameter. Dette innebærer at det er en fast sammenheng mellom gjennomsnittet og variansen i fordelingen. Med fordeling menes en beskrivelse av hvordan alkoholforbruket er spredd ut i befolkningen, og hvordan man kan dele befolkningen inn i undergrupper basert på størrelsen på dette forbruket. Denne beskrivelsen kan framstilles grafisk, slik som i figur 1.

Figur 1 Eksempel på empirisk fordeling av alkoholforbruket. Andel som drikker ulike mengder alkohol

Fordelingen i figuren er basert på selvrapporterte data om alkoholbruk fra 3 191 personer 15 år og eldre i 2004. Det typiske for forbruket av alkohol, og det kommer tydelig fram i denne figuren, er at det er svært skjevt fordelt. Over ti prosent av befolkningen drikker ingenting, store grupper drikker lite eller moderat, mens en mindre andel av forbrukerne ligger på høyere forbruksnivåer.

Forutsetningen om en fast sammenheng mellom gjennomsnitt og varians i fordelingen av alkoholforbruket, innebærer i praksis at man kan gå ut fra at endringer i det beregnete gjennomsnittskonsumet skyldes endringer i forbruket langs hele fordelingen. Om man for eksempel tenker seg at gjennomsnittsforbruket har økt, så kan man gå ut fra at både normalbrukere og storforbrukere drikker mer enn de gjorde før. Dette er en sammenheng som har solid støtte fra empiriske undersøkelser (Bruun, et al., 1975; Skog, 1985; Babor et al., 2003).

Storforbrukere

Definisjonen på en storforbruker går ved en fastsatt størrelse på alkoholforbruket, ofte ved 10 cl ren alkohol per dag. Dette betyr at i en situasjon hvor alle øker sitt alkoholkonsum, så vil også andelen storforbrukere øke. Sammenhengen mellom andelen storforbrukere og gjennomsnittsforbruket er relativt stabil, og innebærer rundt regnet at en fordobling av gjennomsnittsforbruket betyr at andelen storforbrukere har blitt firedoblet.

Figur 2 viser denne sammenhengen grafisk. Punktene i figuren er hentet fra empiriske undersøkelser, og som man kan se, øker andelen storforbrukere raskere enn gjennomsnittsforbruket. De to horisontale linjene viser andelen storforbrukere ved et gjennomsnittlig forbruk på henholdsvis 10 og 20 liter i året.

 

Sosial interaksjon

Totalkonsumsteorien gir i seg selv ingen forklaring på hvorfor det er slik at konsumet øker i alle grupper samtidig, men det har blitt foreslått at forklaringen ligger i sosial interaksjon (Skog, 1985). Alkohol brukes ofte i sosiale sammenhenger, og en person som lever i et miljø der det drikkes mye alkohol vil ha større sannsynlighet for selv å drikke mye enn en som mest omgås med folk som drikker lite eller ingenting.

Økende alkoholkonsum i befolkningen betyr både at folk drikker mer når de drikker, og at flere arenaer blir åpnet for drikking. Nye situasjoner, hvor det tidligere kanskje ble servert kaffe, blir omdefinert slik at det blir ok å servere for eksempel øl eller vin. På denne måten vil de fleste bli berørt av slike endringer, og både de som tidligere drakk lite og de som drakk relativt mye vil ha en tendens til å drikke mer.

Både antall drikkesituasjoner og hvor mye som anses normalt å drikke per tilfelle påvirkes av kulturelle og lokale forhold. Et eksempel på slik påvirkning fra hele gruppen til enkeltindivider kan man kanskje se i områder i Norge med stor tetthet av muslimer, der forskning har påvist at også etnisk norsk ungdom drikker mindre enn jevnaldrede som holder til i områder med færre muslimer (Amundsen, Rossow, & Skurtveit, 2005).

Ikke skille normal- vs. storforbrukere

Én konsekvens av totalkonsumsteorien er at det ikke går an å skille klart mellom storforbrukeres konsum på den ene siden, og normalbrukernes konsum på den andre. Dette innebærer at utsagn av typen "det er bare noen få som ikke oppfører seg" ikke gir noen mening. Selv om det er lite populært blant alle de som mener at de drikker normalt, så kommer man ikke unna at det totale "drikkepresset" i en befolkning vil være med å bestemme hvor stor denne gruppen av "noen få" er. Slik sett er altså alle, gjennom sitt eget alkoholkonsum, med på å berede grunnen for de storforbrukerne vi har.

Hva er misbruk av hasj og tyngre stoffer?

For å avgjøre når bruken av hasj og tyngre stoffer utgjør et misbruk, kunne man tenke seg at man ville søke å avdekke graden av avhengighet hos brukeren og problemene han eller hun erfarte i forhold til forbruksnivået. I de aller fleste sammenhenger der man undersøker befolkningens bruk av narkotika, vil det imidlertid være selve bruken av hasj og tunge stoffer man er interessert i. Med andre ord lar man ofte det legale aspektet avgjøre, og sidestiller bruk og misbruk.

Tidsaspektet kommer imidlertid inn. Ofte regner man personer som relativt nylig har brukt narkotiske stoffer til misbrukergruppen slik at gruppen vil bestå av det antall personer som har brukt heroin, kokain, amfetamin, LSD, Ecstasy osv. i løpet av siste år. Fordi narkotikabruk er ulovlig, oppstår det spesielle problemer med selve målingen av misbrukergruppen, blant annet ved at man ikke kan regne med at befolkningsundersøkelser alene er tilstrekkelig som grunnlag for beregning av utbredelse i befolkningen. Spesialundersøkelser og indirekte beregninger må til.

Det europeiske overvåkningssenteret for narkotika (EMCDDA) definerer tungt misbruk ("problem drug use") som sprøytemisbruk eller annen langvarig og regulær bruk av heroin eller andre opiater/opioider, amfetaminer eller kokain. Beregninger baserer seg ofte på informasjon om personer som søker behandling for sitt misbruk, dvs. personer som har utviklet problemer i forhold til stoffbruken.

I tråd med at også andre narkotiske stoffer etter hvert er blitt mer utbredt og at stadig flere søker behandling også for sitt cannabisbruk, diskuteres det nå om definisjonen skal omfatte flere stoffer enn de opprinnelige nevnte (EMCDDA 2009). Definisjonen av tungt misbruk i EMCDDA-sammenheng, vil utgjøre en undergruppe av alle som har brukt narkotika i løpet av et år, da behandlingssøking ofte utgjør statistikkgrunnlaget. Dermed har man i noen sammenhenger innført tilstedeværelse av problemer og forbruksomfang også i definisjonen av misbruk av narkotika.

Hva er misbruk av tobakk?

Som tidligere nevnt, deles tobakksbruken vanligvis ikke inn i bruk og misbruk - all bruk er bruk, og det skilles ikke mellom normalbrukere og storbrukere slik som for eksempel ved alkoholbruk. Det finnes imidlertid grupper av spørsmål som samlet brukes som instrument for å kartlegge graden av avhengighet hos tobakkbrukerne (Heartherton et al. 1991).

Slike spørsmål benyttes likevel ikke i befolkningsundersøkelser, hvor det vanligvis bare inkluderes spørsmål om hvorvidt man røyker eller bruker snus og, i tilfelle, hvor mye innenfor et visst tidsrom (dag eller uke). Det har vært knyttet større interesse til røykeomfang enn til avhengighetsproblematikk, først og fremst på grunn av de store helseskadene ved tobakksbruk.

Hva er misbruk av pengespill?

Pengespill er ikke et rusmiddel, og selv om spilling kan påvirke lystsenteret i hjernen, så kan man altså ikke snakke om noen fysisk ruseffekt i tradisjonell forstand, eller for den saks skyld noen skade på kroppen. Det er dermed atferden i seg selv som folk kan "misbruke" eller til og med utvikle et avhengighetsforhold til. Vanligvis vil man for pengespill heller ikke bruke begrepet misbruk, men problematisk spill, eller problemspillere.

På samme måte som for alkohol går ikke grensen for problemspill ved et gitt omfang av penge- eller tidsforbruk (og dermed spillomfang). De som deltar i pengespill gjør det ut fra helt forskjellige forutsetninger både når det gjelder tid og økonomi, og dermed blir det også slik at mens noen kan spille bort mye penger uten at det fører til økonomiske problemer, så kan andre bare spille litt før pengemangel blir et problem. For å skille de som har et problematisk pengespillforbruk fra de som ikke har det, pleier man også her å ta utgangspunkt i det totale omfanget av negative konsekvenser som spillingen fører til for spilleren.

Det er utviklet en rekke diagnose- og klassifiseringsverktøy til bruk for å klassifisere problemspillere, men de fleste av disse har mye til felles ettersom de vanligvis er basert på ett av de to internasjonale klassifiseringsmanualene/standardene som tidligere er nevnt, dvs. ICD eller DSM. Tabell 2-2 viser en oppsummering av instrumentet "NORC DSM Screen for Gambling Problems" (NODS), som er ett av disse verktøyene. Dette instrumentet har tidligere blitt brukt i flere norske befolkningsundersøkelser, og det bygger på DSM-kriterier (4. utgave av DSM).

Det vi spesielt kan legge merke til når vi leser tabell 2, er at verken hvor mye penger som er brukt på spill eller hvor ofte man spiller egentlig er med i diagnosen. I stedet er det lagt vekt på problematiske forhold som kan komme som resultat av pengebruk og spillefrekvens, for eksempel løgn, tyveri eller lån. I tillegg inngår noen potensielle tegn på avhengighet, slik som økt ekstrem opptatthet, toleranseutvikling og abstinenssymptomer, eller mislykkete slutteforsøk. Med andre ord vil avhengighet, dersom det er til stede, inngå i totalbedømmingen av om bruksmønsteret innebærer et misbruk, men det er ikke et nødvendig kriterium.

Tabell 2 DSM IV-kriterier for klassifisering av pengespillproblemer og spørsmålsstilling i NODS.

DSM IV-kriterium	NODS
Opptatthet	Har hatt perioder som har vart to uker eller mer hvor mye tid brukes til å tenke på spill, planlegge framtidig pengespill eller tenke ut måter å skaffe penger til spill.
Toleranse	Har i perioder måttet øke innsatsen eller omfanget av spillingen for å oppnå samme spenning som før.
Abstinens	Blitt rastløs eller irritabel ved forsøk på å kutte ned eller slutte med pengespill.
Flukt	Spilt om penger for å glemme personlige problemer eller redusere følelser av skyld, angst, hjelpeløshet eller depresjon.
Forfølge tap	Har kommet tilbake en annen dag for å vinne tilbake penger som er tapt.
Løgn	Løyet mer enn tre ganger for familiemedlemmer, venner eller andre om omfanget av eller tap i spill.
Tap av kontroll	Har tre eller flere ganger forsøkt å slutte med, redusere eller kontrollere spillingen uten å klare det.
Illegale handlinger	Stjålet noe eller overtrukket kontoen for å betale for spill.
Risikere viktige forhold	Pengespill har ført til alvorlige eller gjentatte problemer i forhold til familie eller venner, eller har gitt deg problemer i skolen eller på jobben.
Kausjonering	Har måttet spørre familiemedlemmer eller andre om å låne penger for å komme deg ut av en kritisk pengesituasjon som hovedsakelig skyldes pengespill.

Ikke klart skille brukere vs. misbrukere

Når man bruker et analyseverktøy som det i tabell 2 til å skille mellom bruk og misbruk, har man på forhånd definert hvor mange negative konsekvenser som skal til for å bli klassifisert som misbruker (eller problemspiller som er en vanligere betegnelse), og hvilken tidsperiode man er interessert i. For dette spesifikke verktøyet går skillet ved tre, og for nåværende problemer er det vanlig å spørre om hendelser i løpet av de siste 12 måneder. Det vil si at de som svarer positivt på at minst tre av konsekvensene i tabell 2 har forekommet i løpet av de siste 12 månedene vil defineres som nåværende problemspillere.

Det sier seg selv at denne grensen ikke er naturgitt. Derimot er den et resultat av studier av et klinisk utvalg, der det viste seg at ved en slik grenseverdi ville tilstrekkelig mange av de som hadde svart ja på minst tre av disse spørsmålene faktisk være problemspillere (Gerstein, Hoffmann, & Larison, 1999).

Noe som også blir tydeligere når man tar utgangspunkt i en slik liste med konsekvenser, er at det ikke er noe klart skille mellom vanlige brukere på den ene siden og misbrukere på den andre. Enkeltpersoner kan veksle fra bruk til misbruk, og tilbake igjen, og spillere som har problemer i en fase av livet, kan klare å spille kontrollert senere.

Oppsummering - hva er misbruk og hva kan misbrukes?

Som vi har sett er misbruksbegrepet noe flytende, og det finnes egentlig ikke noen klar definisjon som gjelder alle typer rusmidler. Hvorvidt et gitt bruksmønster innebærer et misbruk er gjenstand for avveininger i hvert tilfelle når det er enkeltpersoner det er snakk om, mens standardiserte screeninginstrumenter tas i bruk ved undersøkelser på befolkningsnivå.

De faktorer som spiller inn på grenseoppgangen mellom bruk og misbruk er knyttet til kulturelle og juridiske forhold så vel som til negative konsekvenser av bruken, fremst for brukeren selv. Typer av negative konsekvenser som regnes inn er akutte ruseffekter og skader, tilsidesettelse av andre behov og ansvar som personen har, samt økonomiske forhold. Kroniske effekter på personens helse regnes derimot ikke inn, noe som delvis kan forklare hvorfor tobakksrøyking ikke regnes som misbruk.

Innenfor substansområdene til SIRUS kan man vel likevel, kort oppsummert, si at i den mest utbredte forståelsen kan alkohol, hasj (og andre svake narkotiske stoffer) og pengespill både brukes og misbrukes, sterke narkotiske stoffer og illegale reseptbelagte legemidler misbrukes, mens tobakk altså bare brukes.

Referanser med lenker

Amundsen, E. J., Rossow, I., & Skurtveit, S. (2005). Drinking patterns among adolescents with immigrant and Norwegian background. A two-way influence? Addiction, 100(11), 1453-2140

Babor, T., Caetano, R., Casswell, S., Edwards, G., Giesbrecht, N., Graham, K., Grube, J., Bruenewald, P., Hill, L., Holder, H., Homel, R., Österberg, E., Rehm, J., Room, R., & Rossow, I. (2003). Alcohol: No ordinary commodity. Research and public policy. New York: Oxford University Press.

Bruun, K., Edwards, G., Lumio, M., Mäkelä, K., Pan, L., Popham, R. E., et al. (1975). Alcohol Control Policies in Public Health Perspective (Vol. 25). Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies.

EMCDDA (2009). Problem drug use (PDU) Hentet fra www.emcdda.europa.eu/themes/key-indicators/pdu

Fekjær, H. O. (1996). Hvor mange alkoholikere har vi? Alkoholproblemer i Oslos befolkning, Norsk Epidemiologi 6, 23-28

Gerstein, D., Hoffmann, J., & Larison, C. (1999). Gambling Impact and Behavior Study. Chicago, USA: National Opinion Research Center at the University of Chicago.

Heatherton, T.F., Kozlowski,L.T., Frecker, R.C. & Fagerström, K.O. (1991) The Fagerström test for nicotine dependence: A revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire, British Journal of Addiction 86,1119-1127

Lederman, S. (1956). Alcool, alcoolisme, alcolisation, Vol 1, Institut National d'etudes Demographiques, Travaux et Documents, Cahier no 29, Presses Universitaires de France, Paris.

Miles, H., Winstock, A., & Strang, J. (2001). Identifying young people who drink too much: the clinical utility of the five-item Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Drug and Alcohol Review, 20, 9-18

Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., Fuente, J. R. d. l., & Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption - II. Addiction, 88, 791-804

Skog, O.-J. (1971). Alkoholkonsumets fordeling i befolkningen. Oslo: Statens institutt for alkoholforskning (SIFA)

Skog, O.-J. (1985). Hva bestemmer omfanget av alkoholskader? I Arner, O., Hauge, R. og Skog, O.-J. (red.) Alkohol i Norge. Oslo: Universitetsforlaget.

Skog, O.-J. (1985). Den kollektive drikkekulturen. I Arner, O., Hauge, R. og Skog, O.-J. (red.) Alkohol i Norge. Oslo: Universitetsforlaget.