Flere av de tradisjonelle tiltakene rettet mot eldre, marginaliserte og utstøtte alkoholikere, tok i første rekke sikte på å redusere eller lindre skader som direkte eller indirekte fulgte av alkoholmisbruket. Eksempler på dette er overnattingssteder eller herberger, der misbrukere fikk tak over hodet i kalde vinternetter, og avrusingsstasjoner der forventningen om at innleggelsen skulle lede til videre behandling eller rehabilitering, i praksis var tonet ned. Ordningen med verne- og tilsynshjem, som ble etablert i forbindelse med at bestemmelsen i løsgjengerloven som dømte misbrukere til tvangsarbeid ble opphevet i 1970, kan også ses i et skadereduksjonsperspektiv.
Behandlingsoptimisme
Overfor narkotikamisbrukere var det lenge slik at ideen om rehabilitering sto sterkere enn hva som var tilfelle med alkoholmisbrukere. Dette skyldtes etter alt å dømme at det i utgangspunktet var ungdom som begynte å misbruke narkotika. Målsettingen måtte derfor være å "redde" de det gjaldt ved hjelp av ulike behandlingsinnsatser. En kan si at det var en stor grad av behandlingsoptimisme. Den samme behandlingsoptimismen var trolig også forklaringen på at mange lenge var skeptiske til substitusjonsbehandling med metadon.
Lavterskeltilbud
De nedkjørte alkoholmisbrukerne har tradisjonelt vært eldre, og det har dermed vært lettere å få aksept for at det er behov for tiltak som ikke direkte tar sikte på rehabilitering, men å gjøre livet som alkoholmisbruker lettere å leve. Etter hvert som problemene knyttet til narkotika økte og det ble åpenbart at mange ikke kom ut av sitt misbruk, framsto det også behov for tiltak som kunne bidra til å gjøre hverdagen lettere for denne gruppen.
Mange norske kommuner har i dag et bredt spekter av tiltak, der det primære målet er å redusere de umiddelbare skadene av rusmiddelmisbruk enten det nå dreier seg om alkohol eller narkotika. Dette gjelder eksempelvis lavterskel overnatting, lavterskel helsetilbud, matservering, sprøyteutdeling osv. Sprøyteromsloven gir også anledning for en kommune å etablere sprøyterom.
Skadereduksjon må primært ses på som tiltak der det primære målet er å gjøre skader av rusmiddelmisbruk minst mulig både for misbrukeren selv og for samfunnet, uten at innsatsen har som mål at den enkelte skal redusere eller slutte sitt misbruk. Ideelt sett vil imidlertid skadereduserende innsatser kunne motivere misbrukere til kontakt med hjelpeinstanser hvor de kan få hjelp med sine ulike problemer. Dette vil igjen kunne føre til økt mulighet for at de skal kunne komme inn i behandling og rehabilitering.
Hvor langt skal man gå?
Selv om det åpenbart er behov for skadereduserende tiltak rettet mot rusmiddelmisbrukere, vil det imidlertid kunne reises spørsmål om hvor langt en skal gå. Skal "alle" typer tiltak godtas hvis en bare kan godtgjøre at de er rettet inn mot skadereduksjon, eller vil det være grenser for hva som kan godtas? Erfaringer tilsier imidlertid at eventuelle slike grenser ikke er statiske, men vil bli sett i lys av situasjonen en befinner seg i. Eksempelvis ville den norske sprøyteromsloven neppe vært aktuell for 15-20 år siden.
Det vil være ulike dilemmaer knyttet til tiltak der målet først og fremst er å redusere de umiddelbare skadene ved et rusmiddelmisbruk. Eksempelvis kan det hevdes at tiltak som sprøyteutdeling, sprøyterom, lett tilgang til enkle helsetjenester, matservering osv. kan bidra til å opprettholde et misbruk og dermed svekke motivasjonen for hjelpetiltak rettet inn mot å redusere eller komme ut av misbruket. Samtidig er det lite som tyder på at noen har sluttet sitt misbruk på grunn av at det er vanskelig å få tak i reine sprøyter eller at de ikke fikk tilgang til helsetjenester. Det er heller ikke noe som tyder på at noen begynner å misbruke rusmidler på grunn av tilgang til ulike slike tjenester.
Forebygging - behandling - skadereduksjon?
Skadereduksjon er imidlertid ikke en entydig betegnelse, og tiltak som tar sikte på å redusere skader knyttet til bruk eller misbruk er som allerede nevnt ikke begrenset til illegale rusmidler. I mange tilfeller vil det være et skjønnspørsmål om et tiltak skal betegnes som forebygging - sikte mot å forhindre uønsket atferd eller en uønsket situasjon, behandling - sikte på å endre atferd, eller skadereduksjon - sikte på å redusere skader knyttet til en bestemt atferd uten at det der og da er et mål om at atferden skal opphøre. Internasjonalt blir eksempelvis substitusjonsbehandling stort sett betegnet som skadereduksjon. I praksis vil det imidlertid variere om dette er en intervensjon som tar sikte på rehabilitering, slik tilfellet er i Sverige og langt på vei i Norge, eller om målsettingen er begrenset til å redusere skader ved illegalt opiatmisbruk.
Aldersgrenser for salg og skjenking av alkohol har som mål å forhindre at barn/unge som ikke er fysisk/psykisk modne, pådrar seg skader ved å drikke alkohol. Forebygging eller skadereduksjon? "Server training" tar sikte på å forebygge overskjenking på serveringssteder for derigjennom å redusere ulike former for skader som har sammenheng med beruselse. Forebygging eller skadereduksjon? Mens den norske promillegrensen på 0,2 for å kjøre bil vel kan sies å komme inn under forebygging fordi den gir et sterkt signal om at en ikke skal drikke alkohol før man kjører bil, vil promillegrensen på 0,8 for førere av småbåt være mer i retning av skadereduksjon i og med at den åpner for at det kan drikkes alkohol, om enn i begrenset mengde.
Forbud mot å røyke tobakk i det offentlige rom, slik vi nå har fått i stadig flere land, har først og fremst som mål å beskytte mot skader av passiv røyking. Om et slikt forbud skal klassifiseres som forebygging eller skadereduksjon vil langt på vei være et definisjonsspørsmål. Målsettingen er ikke at folk skal slutte å røyke tobakk, men at tobakksrøyking ikke skal påføre tredjeperson skader (evt. forebygge tobakksrelaterte skader).
Uheldig sammenblanding
Debatten om skadereduksjon har vært provoserende for mange siden den i en del sammenhenger er blitt knyttet til debatten om legalisering av narkotika. Det kan derfor være grunn til å understreke at skadereduksjon i utgangspunktet ikke inngår i noen bestemt ideologisk retning i rusmiddelpolitikken, men har sin forankring i en helsemessig tilnærming til rusmiddelmisbrukere som personer med store helsemessige problemer.
Langt på vei har det imidlertid vært de samme kreftene som har tatt til orde for en global liberalisering av narkotikapolitikken som også har vært talsmenn for nødvendigheten av skadereduksjon. Selv om det er naturlig at tilhengere av en liberalisering av narkotikapolitikken går i spissen for de mest radikale skadereduksjonstiltak, er det en uheldig sammenblanding som i liten grad tjener en utvikling der det er åpenbart at en må ta i bruk et mangfold av tiltak for å redusere skader av rusmiddelbruk. Konkrete tiltak med sikte på skadereduksjon må derfor vurderes ut fra de mål en forventer å oppnå. På den andre siden er det vanskelig å komme utenom at aktuelle tiltak også må vurderes opp i mot den generelle rusmiddelpolitikken. Det kan eksempelvis diskuteres om sprøyteutdeling og sprøyterom er forenlig med en rusmiddelpolitikk der all ikke-medisinsk bruk av narkotika er forbudt.
Internasjonalt har diskusjonen om skadereduksjon først og fremst vært knyttet til tiltak som tar sikte på å redusere skader ved misbruk av heroin. Men etter hvert har debatten også blitt aktuell for tiltak som har som mål å redusere skader knyttet til andre narkotiske stoffer, alkohol, tobakk og ulike typer pengespill. Et eksempel på dette er at reduksjon av alkoholrelaterte skader er kommet på dagsorden i EU.
Referanser med lenker
Andersen, Ditte & Margaretha Järvinen. (2006). Skadesreduksjon - idealer og paradokser. NAT nr 5.
Rhodes, Tim & Dagmar Hedrich (ed.)(2010). Harm reduction: evidence, impact and challenges. EMCDDA.
