Preferansene for type drikke er også forskjellige i nord og syd. I Syd-Europa dominerer vin, i Nord-Europa har det tradisjonelt vært brennevin, selv om det har skjedd en forskyvning mot vin og øl de siste tiårene. Mellom-Europa befinner seg etter alt å dømme et sted midt i mellom disse to drikkekulturene. Har disse forskjellene i drikkemønster en betydning for de alkoholrelaterte skadene? Er alkohol farligere i Norden enn i land med andre drikkemønster?
En viss utjevning
For å få svar på dette kan man ikke bare sammenligne skadenivåene mellom landene. Gjennom en restriktiv alkoholpolitikk har de nordiske land lykkes i å holde totalinntaket av alkohol på et relativt lavt nivå. Det har imidlertid skjedd en utjevning i løpet av de siste tiårene siden konsumet i Syd-Europa stadig har gått ned, mens det har økt i Norden. Som en konsekvens av forskjellene i konsumnivå, er også nivået på de alkoholrelaterte skadene (for eksempel skrumplever) mye lavere i de nordiske landene.
En fremgangsmåte for å besvare vårt spørsmål, er å analysere hvordan endringer i totalkonsum er koblet til endringer i alkoholskader, for siden å se hvordan denne sammenhengen fremstår i land med ulikt drikkemønster. Dette var formålet med "The European Comparative Alcohol Study" (ECAS), som omfattet EU-landene (EU15) og Norge i tidsrommet etter krigen (Norström, 2002).
Dødelighet i befolkningen
De fleste tidligere studier har belyst sammenhengen mellom alkoholkonsum og dødelighet på individnivå. I ECAS-studien undersøkte vi i stedet i hvilken grad en økning av totalkonsumet påvirket dødeligheten i befolkningen. Denne typen analyser, basert på aggregerte tidsseriedata, er en metode for å belyse konsekvensene for folkehelsen ved endringer i alkoholkonsumet i befolkningen. Analysene behandlet sammenhengen mellom totalkonsum og følgende dødsårsaker:
• Levercirrhose (Ramstedt, 2001a)
• Eksplisitte alkoholrelaterte diagnoser (Norström et al., 2002)
• Ulykker (Skog, 2001a; Skog, 2001b)
• Selvmord (Ramstedt, 2001b)
• Drap (Rossow, 2001)
• Hjerte- og karsykdommer (Hemström, 2001)
• Dødelighet totalt (Norström, 2001)
Bakgrunnen for å velge et bredt spekter av dødsårsaker, var å få et mangefasettert og mer fullstendig bilde av hvordan totalkonsumet påvirket dødeligheten.
Levercirrhose
Dette er den klassiske indikatoren på de langsiktige skadevirkningene av kronisk misbruk. Mange studier har vist en raskt økende risiko ved økende konsum (eksponentiell risikofunksjon), hvilket innebærer at det først og fremt er storkonsumenter som rammes av cirrhose.
Eksplisitte alkoholrelaterte diagnoser
Indeksen inkluderer alkoholavhengighet (tidligere alkoholisme), alkoholpsykose, alkoholforgiftning, alkoholmisbruk, alkoholisk kardiomyopati samt gastritt og polynevritt forårsaket av alkohol. Alkoholavhengighet er den tyngstveiende faktoren i denne indeksen. Sammenhengen mellom alkoholkonsum og dødelighet i disse diagnosene er åpenbar, men det finnes ingen andre studier av sammenhengen på befolkningsnivå.
Dødsulykker
Indikator på akutte alkoholskader der effekten er knyttet til tilfeldig beruselse snarere enn langvarig misbruk. Alkoholfaktorens betydning er best dokumentert for trafikkulykker, men den er også dokumentert for andre typer ulykker, som for eksempel fall og drukning (Norström, 2005). Man kan anta at en økning i totalkonsumet innebærer en økning i antallet beruselsesepisoder, og dermed også i antall ulykker. Man kan imidlertid forvente at styrken på sammenhengen varierer med de ulike landenes drikkemønster, og at sammenhengen vil være sterkere i samfunn der drikkemønsteret er mer preget av fyll.
Selvmord
Koblingen mellom alkohol og selvmord indikeres av et flertall studier som viser en forhøyet selvmordsrisiko blant alkoholmisbrukere (Rossow, 1996). Det finnes minst to tenkbare mekanismer her. Dels at alkoholmisbruket leder til marginalisering og sosial isolasjon - og dermed økt selvmordsrisiko, og dels at beruselse leder til redusert selvkontroll og økt risiko for at suicidale impulser utløses. Også her kan man forvente en variasjon mellom land i styrken på den aggregerte sammenhengen; at den er svakere i høykonsumlandene der stort konsum er mer akseptert (enn i lavkonsumlandene), og der fyll også er et mer uvanlig innslag i drikkekulturen.
Drap
Studier av ulike slag, blant annet eksperimentelle, viser en kobling mellom alkohol og vold. Som med ulykker, er det beruselsesaspektet som er av betydning. Vi bør derfor også her forvente forskjeller mellom ulike drikkekulturer i sammenhengens styrke på befolkningsnivå.
Dødelighet av hjerte- og karsykdommer
Ifølge et stort antall studier på individnivå, har et moderat alkoholforbruk en beskyttende effekt med hensyn til hjerte- og karsykdommer. Disse funnene er fortsatt kontroversielle, og det er derfor av interesse å teste sammenhengen på andre typer data. Om den beskyttende effekten er reell, bør man forvente at et økt totalkonsum fører til redusert dødelighet på grunn av hjerte- og karsykdommer, særlig hos middelaldrende personer i lavkonsumland.
Dødelighet totalt
Med bakgrunn i at forbruk av alkohol kan ha en gunstig effekt ved siden av de veldokumenterte skadelige konsekvensene, er det av interesse å anslå nettoeffekten gjennom å analysere en global utfallsfaktor, slik som totaldødelighet.
Tre grupper av land
Analysene i ECAS-studien var basert på data fra 13 av 15 EU-land i 1998 og Norge. Undersøkelsesperioden omfattet i utgangspunktet årene 1950-1995, men dataseriene var betydelig kortere for enkelte land. Som indikator på konsum ble det benyttet salgstall omregnet til liter ren alkohol per innbygger (15 år eller eldre).
For de fleste utfall ble det benyttet aldersstandardiserte dødstall for menn og kvinner (15 år og eldre). For å forenkle sammenligningen mellom ulike drikkekulturer, ble landene delt inn i tre grupper: lavkonsumland, en mellomgruppe og høykonsumland (se tabell 1). Resultatene fra de landspesifikke analysene ble vektet sammen (polet) innen hver av de tre landgruppene. Estimatene på sammenhengen mellom totalkonsum og dødelighet ble gjort ved hjelp av tidsserieanalyse (ARIMA-modeller).
Konsekvenser av én liters økning
Hvor mye endres så dødeligheten dersom totalkonsumet øker med én liter? Resultatene i tabell 1 belyser denne problemstillingen
for de ulike formene for dødelighet. Vi ser at i alle land fører en økning i konsum til en statistisk signifikant økning i
dødelighet hos menn - enten fra levercirrhose eller eksplisitte alkoholrelaterte diagnoser. Dette gjelder med noen få unntak
også for kvinner. Ikke i noe land fører en økning i konsumet til en signifikant nedgang i dødelighet på grunn av hjerte- og
karsykdommer.
Ulykker
For ulykker er omtrent halvparten av de landspesifikke estimatene (og alle de sammenslåtte) statistisk signifikante. Mer detaljerte analyser (ikke vist i tabellen) viser at i Mellom- og Syd-Europa er det først og fremst i forbindelse med trafikkulykker at alkohol spiller en rolle. I Nord-Europa er det i stedet i forbindelse med fall og andre ulykker at alkohol er en risikofaktor, mens den er av mindre betydning for trafikkulykker, hvilket sannsynligvis skyldes de strenge lovene for promillekjøring i Norden. Norge var det første landet i verden som innførte en lovlig promillegrense på 0,05 prosent i 1936. Etter Sverige senket den lovlige grensen fra 0,05 til 0,02 i 1990, økte presset for en tilsvarende senkning i Norge, og i 2001 ble promillegrensen i Norge satt til 0,02 prosent.
Drap og selvmord
Når det gjelder drap, ser vi at de tre sammenslåtte, og omtrent halvparten av de landspesifikke estimatene er signifikante - men kun for menn. For selvmord finner vi relativt sterke sammenhenger i lavkonsumlandene i nord (særlig hvis man tar hensyn til resultater for ulike aldersgrupper, noe som ikke vises her), mens sammenhengene er svake og ikke signifikant i de fleste andre land.
Dødelighet
I halvparten av landene fører en økning i totalkonsumet til en økning i total dødelighet (av metodologiske årsaker ble kun sammenhengen mellom alkoholkonsum og mannlig dødelighet estimert).
Sammenligninger mellom enkeltland og mellom menn og kvinner må gjøres med forsiktighet, da store forskjeller i de relative
effektene helt enkelt kan skyldes markante nivåforskjeller i dødstall. Man kan dog notere en generell tendens til en sterkere
sammenheng mellom totalkonsum og dødelighet (unntatt hjerte- og karsykdommer) i lavkonsumlandene enn i de øvrige landene.
Tabell 1: Estimert prosentuell endring i ulike former for dødelighet for menn (M) og kvinner (K) som følge av én liters økning
i totalkonsumet. Estimatene er basert på tidsserieanalyser (ARIMA) av differensierte data for tidsperioden 1950-1995.
|
Konsum |
Cirrhose |
Eksplisitt |
Ulykker |
Selvmord |
Drap |
Hjerte- og karsyk-dommer |
Total dødelighet |
||||||
|
|
M |
K |
M |
K |
M |
K |
M |
K |
M |
K |
M |
K |
M |
|
Lavt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Finland |
16 |
7 |
9 |
28 |
5 |
9 |
4 |
4 |
11 |
4 |
1 |
-2 |
2 |
|
Norge |
22 |
5 |
45 |
116 |
11 |
5 |
13 |
25 |
26 |
6 |
-1 |
3 |
4 |
|
Sverige |
57 |
40 |
52 |
82 |
11 |
15 |
11 |
8 |
16 |
14 |
-2 |
0 |
3 |
|
Gjennomsnitt |
32 |
17 |
35 |
75 |
9 |
10 |
9 |
12 |
18 |
8 |
-1 |
1 |
3 |
|
Middels |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Belgia |
9 |
8 |
8 |
16 |
2 |
6 |
5 |
10 |
14 |
11 |
2 |
2 |
1 |
|
Danmark |
10 |
-5 |
30 |
13 |
3 |
-4 |
-2 |
0 |
17 |
5 |
1 |
2 |
2 |
|
Nederland |
8 |
2 |
11 |
27 |
-2 |
0 |
-2 |
7 |
9 |
5 |
1 |
1 |
2 |
|
Irland |
7 |
5 |
14 |
15 |
8 |
8 |
3 |
1 |
21 |
5 |
-2 |
2 |
0 |
|
Storbritannia |
12 |
14 |
48 |
62 |
2 |
-1 |
-1 |
3 |
8 |
12 |
0 |
3 |
0 |
|
V-Tyskland |
9 |
5 |
12 |
27 |
5 |
5 |
1 |
3 |
4 |
6 |
2 |
0 |
2 |
|
Østerrike |
10 |
8 |
2 |
30 |
7 |
5 |
-2 |
1 |
0 |
4 |
1 |
2 |
1 |
|
Gjennomsnitt |
9 |
5 |
18 |
27 |
3 |
3 |
0 |
3 |
11 |
7 |
0 |
2 |
1 |
|
Høyt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frankrike |
12 |
18 |
9 |
9 |
4 |
3 |
0 |
0 |
2 |
-1 |
0 |
-1 |
1 |
|
Italia |
12 |
8 |
-4 |
-7 |
2 |
3 |
-1 |
0 |
4 |
1 |
1 |
-1 |
1 |
|
Portugal |
11 |
13 |
- |
- |
1 |
0 |
2 |
1 |
7 |
0 |
1 |
1 |
2 |
|
Spania |
5 |
3 |
5 |
1 |
2 |
1 |
-3 |
0 |
16 |
7 |
3 |
2 |
0 |
|
Gjennomsnitt |
10 |
11 |
3 |
1 |
2 |
2 |
-1 |
0 |
7 |
2 |
1 |
0 |
1 |
Statistisk signifikante sammenhenger er uthevet (p<.05).
Drikkemønsteret er avgjørende
Alkoholpolitikken i de nordiske landene bygger i stor grad på totalkonsummodellen. Ifølge denne kan man begrense alkoholskadene gjennom å holde nede totalkonsumet ved hjelp av begrenset tilgjengelighet og høye alkoholavgifter. Resultatene som presenteres her støtter denne modellen, men bidrar også med visse nyanser. Selv om totalkonsumet fremstår som en viktig bakgrunnsfaktor for den alkoholrelaterte dødeligheten, ser det ut til at sammenhengen modifiseres av drikkemønstret.
Resultatene tyder på at en gitt økning i konsum leder til en større økning av alkoholskader i de nordiske landene enn i Syd-Europa. Dette var ventet hva angår akutte skader som først og fremst er knyttet til beruselse (f.eks. ulykker), men som vi har sett gjelder det også kroniske utfall. Dette tyder på at risikoen for somatiske skader ikke bare avhenger av mengde alkohol, men at også drikkemønsteret spiller inn, noe som kanskje ikke er så overraskende.
Ingen sammenheng med hjerte- og karsykdommer
Den eneste sammenhengen som ikke var forskjellig mellom landene, og mellom kjønns- og aldersgrupper, er sammenhengen mellom alkoholkonsum og dødelighet som følge av hjerte- og karsykdommer; den var ikke signifikant i noen av landene. Dette tyder på at en økning i totalkonsumet ikke har noen merkbar gunstig effekt på befolkningsnivå når det gjelder dødelighet i hjerte- og karsykdommer. Dette støttes også av det faktum at en økning i totalkonsum ikke i noe land er koblet til redusert totaldødelighet.
Alkohol farligere i nord
En survey blant voksne i to nordeuropeiske land (Finland og Sverige), to land i Mellom-Europa (Tyskland og Storbritannia) og to sydeuropeiske land (Italia og Frankrike) kompletterer de resultatene som er vist over (Hemström et al., 2002). Ifølge resultatene var regelmessig konsum av alkohol (hverdagsdrikking) mest vanlig i Syd-Europa og minst utbredt i Nord-Europa. Mengde alkohol per drikkesituasjon og forekomsten av fyll var høyest i Nord-Europa og Storbritannia, og lavest i Syd-Europa.
I alle land var det en sammenheng mellom individets alkoholkonsum og i hvilken grad man opplevde ulike typer alkoholrelaterte problemer (at man for eksempel i forbindelse med drikking ble utsatt for en ulykke eller havnet i slagsmål). Det vil si at jo høyere respondentens konsum var, desto større var risikoen for at han eller hun hadde opplevd problemer av denne typen. Det viste seg videre at denne sammenhengen var sterkere i Nord-Europa og Storbritannia enn i de andre landene. Alt i alt gir altså surveyen støtte til oppfatningen om tydelige forskjeller mellom landenes drikkekultur, og at det nordiske drikkemønsteret faktisk gjør alkoholen farligere i dette hjørnet av verden enn i resten av Europa.
Referanser med lenker
Hemström, Ö. (2001). Per capita alcohol consumption and ischaemic heart disease mortality. Addiction, 96, S93-S112.
Hemström, Ö., Leifman, H. & Ramstedt, M. (2002). The ECAS-survey on drinking patterns and alcohol-related problems. In: Norström, T. (Ed.). Alcohol in Postwar Europe: Consumption, Drinking Patterns, Consequences and Policy Responses in 15 European Countries. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 105-126.
Norström, T. (2001). Per capita alcohol consumption and all-cause mortality in 14 European countries. Addiction, 96, S113-S128.
Norström, T. (2002). Alcohol in Postwar Europe: Consumption, Drinking Patterns, Consequences and Policy Responses in 15 European Countries. Stockholm: Almqvist & Wiksell.
Norström, T. (2005) Alkohol och olycksfall. I: Andréasson, S. & Allebeck, P. (red.) Alkohol och hälsa. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 55-60.
Norström, T., Hemström, Ö., Ramstedt, M., Rossow, I. & Skog, O.-J.
(2002) Mortality and population drinking. In: Norström, T. (Ed.) Alcohol in Postwar Europe: Consumption, Drinking Patterns, Consequences and Policy Responses in 15 European Countries. Stockholm: Almqvist & Wiksell (pp. 157-176).
Ramstedt, M. (2001a). Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis mortality in 14 European countries. Addiction, Supplement 1, 19-34.
Ramstedt, M. (2001b). Alcohol and suicide in 14 European countries. Addiction, 96, S59-S76.
Rossow, I. (1996). Alcohol and suicide: beyond the link at the individual level. Addiction, 91, 1413-1416.
Rossow, I. (2001). Alcohol and homicide - a cross-cultural comparison of the relationship in 14 European countries. Addiction, 96, S77-S92.
Skog, O.-J. (2001a). Alcohol consumption and overall accident mortality in 14 European countries. Addiction, 96, S35-S48.
Skog, O.-J. (2001b). Alcohol consumption and mortality rates from traffic accidents. Addiction, 96, S49-S58.
