I det følgende rettes fokus mot den type forebyggingstiltak som gjerne går under betegnelsen "educational approaches" i engelskspråklig fag- og forskningslitteratur. Det kan dreie seg om opplysningsvirksomhet og holdningsskapende tiltak i form av kampanjer i massemedia, undervisningsopplegg i skolen, advarselsmerking og rådgivning fra helsemyndighetene. Disse hører også til de mest utbredte og populære tiltakene for å begrense alkoholrelaterte problemer (Babor, et al., 2010).
Det finnes ulike teorier og modeller for hvordan informasjons- og holdningstiltak kan påvirke atferd. Den enkle antakelsen om at informasjonstiltak for å endre kunnskap og holdninger vil føre til endring i atferd, har vært kritisert i flere tiår. Flay (1981, 1982 gjengitt i (Ihlen, 1995)) har påpekt at det først er en rekke forutsetninger for kunnskaps- og holdningsendring som må oppfylles. Selv om slike tiltak oppnår kunnskaps- og holdningsendringer, er det langt fra sannsynlig at de også vil kunne føre til atferdsendringer.
Kampanjer
Fra et etisk perspektiv kan man argumentere for at ingen bør være lykkelig uvitende om alkoholens skadevirkninger. Kunnskap kan dessuten betraktes som et gode i seg selv. Mange informasjonskampanjer, enten de dreier seg om rusmidler eller om andre helserelaterte temaer, har imidlertid mer ambisiøse målsettinger enn som så. Ifølge McGuire (McGuire, 1985) dreier slike kampanjer seg om "[å] overtale folk til å ta personlig ansvar for sin egen helse ved å endre livsstil i mer helsemessig gunstig retning ved bruk av massemedia og andre kommunikasjonskanaler for å informere offentligheten om farene, motivere dem til å redusere risikoen eller trene dem i ferdigheter som setter dem i stand til å tilpasse seg en mer helsemessig gunstig livsstil". Som sitatet illustrerer, er økt kunnskap i mange tilfeller ikke det endelige målet. Til syvende og sist er det ofte, men ikke alltid, atferdsendringer man ønsker å oppnå.
Noen av Helsedirektoratets kampanjer har hatt som målsetting å øke folks kunnskaper på alkoholfeltet, for eksempel om de alkoholpolitiske virkemidlenes gunstige effekter på folkehelsa (Rise, Natvig, & Storvoll, 2005; Storvoll, Rossow, & Rise, 2010). Slike framstøt kan ha gode muligheter for å nå sine mål. Å bedre folks kunnskaper og å skape blest om en sak er imidlertid de minst krevende målsetningene å innfri; selv enkeltstående informasjonskampanjer av begrenset varighet kan i enkelte tilfeller være effektive i så henseende (Rise, et al., 2005).
Det er vanskeligere å oppnå holdningsendringer enn å øke folks kunnskapsnivå. Kampanjer som tar sikte på å endre holdninger (eller kanskje aller helst atferd), benytter gjerne sterkere virkemidler enn dem som bare har kunnskapsøkning som mål. Framfor å formidle objektive fakta på en nøktern måte, "markedsføres" bestemte synspunkter om et gitt tema, og ofte blir budskapet framstilt på en måte som appellerer til målgruppens følelser - positive (humor) såvel som negative (frykt, skyldfølelse).
I Norge har det vært gjennomført enkelte store kampanjer for å redusere alkoholkonsumet generelt, men i hovedsak har innsatsen vært rettet mot avgrensede målgrupper (ungdom, tenåringsforeldre, gravide) eller mot bestemte typer atferd (kjøp av ulovlig sprit). Men har innsatsen gitt ønsket avkastning? Hva viser norsk og internasjonal forskningslitteratur om effekten av informasjons- og holdningskampanjer på alkoholfeltet?
Aksjon Rus og Graviditet
Vi skal først kort referere effektevalueringer av to norske kampanjer. I 1985 startet norske myndigheter Aksjon Rus og Graviditet, - en bredt anlagt informasjons- og holdningskampanje som omfattet to strategier; budskapet om at alkoholbruk under svangerskapet kan skade barnet ble både formidlet via massemedia (altså til den generelle befolkningen) og via helsepersonell på svangerskapskontroll og svangerskapskurs (altså til gravide og partnere/pårørende).
Spørreundersøkelser blant gravide like før (1984/85) og fem år etter at kampanjen fant sted (1990) viste at alkoholkonsumet
blant gravide i 1990 var 50 % lavere enn hva det var blant gravide før kampanjen (Ihlen, Amundsen, & Trønnes, 1993). Spørreundersøkelser
i den generelle befolkningen viste at det i samme periode hadde skjedd en økning i andelen som hadde hørt om/lest om temaet
alkohol og svangerskap, en økning i andelen som visste at alkohol kan skade fosteret, og en økning i andelen som mente at
gravide burde avstå fra å drikke alkohol (Ihlen, et al., 1993).
Slike funn er i tråd med en sentral forutsetning i McGuires helseopplysningsmodell som er mye brukt i evaluering av massekommunikasjon og helseopplysning (1973, gjengitt i (Ihlen, 1995). Utgangspunktet er at publikum er sterkt involvert og informasjonssøkende i forhold til det budskap som kommuniseres, og på en aktiv måte forsøker å bruke informasjonen til et bestemt formål. Det er grunn til å anta at gravide nettopp er opptatt av hva som kan skade barnet under svangerskapet og er sterkt motiverte for å begrense slike skader, og at helseopplysning til denne gruppen derfor kan ha større gjennomslagskraft enn ellers.
Å endre atferd for å begrense faren for fosterskader innebærer dessuten at man forholder seg til en skaderisiko som gjelder "her og nå", og ikke i en fjern framtid. Det at holdningene til alkoholbruk under graviditeten ble mer restriktive i den generelle befolkningen i etterkant av kampanjen, kan også ha medført at gravide, i større grad enn før kampanjen, ble underlagt uformell sosial kontroll i potensielle drikkesituasjoner.
Aksjon mot smuglersprit og hjemmebrent
En annen norsk effektstudie dreide seg om en holdningskampanje mot kjøp av smuglersprit og hjemmebrent, som ble gjennomført midt på 1990-tallet (Aas, 1996). Studien viste at sammenliknet med hva som var tilfellet før kampanjen, var folks negative holdninger til ulovlig sprit blitt forsterket, og andelene som hadde drukket og kjøpt ulovlig sprit hadde gått noe ned. Parallelt med nedgangen i andelen som hadde drukket og kjøpt ulovlig sprit, var det imidlertid også en nedgang i andelen som var blitt tilbudt ulovlig sprit (Aas, 1996). Det kan derfor tenkes at endringen i atferd (konsum og kjøp) speiler en endring på tilbudssiden i det ulovlige spritmarkedet. Dette kan i så fall være en forklaring som kommer enten i tillegg til eller i stedet for en endring i konsumentatferden.
Kampanjer for å endre atferd - unntak og utfordringer
De to ovennevnte studiene fra Norge er unntak fra det generelle bildet som avtegner seg i effektforskningen på feltet. En gjennomgang av den internasjonale forskningslitteraturen peker temmelig entydig i retning av at verken informasjons-/holdningskampanjer eller såkalt "mot-reklame" (counter-advertising) påvirker alkoholkonsumet (Babor et al., 2010). Tilsvarende har man heller ikke funnet noen effekt av advarselsmerking på alkoholholdige drikkevarer (Babor et al., 2010).
McGuire's (1985) trinnvise modell for prosessering av informasjon illustrerer hvorfor det er vanskelig å oppnå atferdsendringer som følge av informasjons- og holdningstiltak. For det første må personene i målgruppen bli eksponert for budskapet, dernest bli oppmerksom på innholdet, fatte interesse for det, forstå argumentene, lære seg hvordan anbefalte atferdsendringer skal utføres, akseptere innholdet, lagre argumentene i langtidshukommelsen, hente det frem igjen til senere bruk, nyttiggjøre seg argumentene i en aktuell beslutningssituasjon, handle i henhold til beslutningen, forsterke selve atferden og konsolidere den som en del av sitt repertoar.
Denne modellen gir ikke nødvendigvis en presis fremstilling av hvordan et budskap læres, men er likevel nyttig fordi den tydeliggjør hvor komplisert prosessen er. La oss ta et eksempel: Hvis 70 % av målgruppen blir eksponert for budskapet og det er 70 % sannsynlig at budskapet når hvert av de påfølgende trinnene, vil det bare være 8 % sjanse for at de aksepterer budskapet, og 1 % sjanse for at den nye atferden konsolideres.
Eksempelet over illustrerer hvorfor en enkeltstående kampanje ikke kan forventes å gi utslag i form av atferdsendringer. Ved å sende lignende budskap med jevne mellomrom intensivt over lengre tid (flere år), er det imidlertid mulig at stadig flere vil bli interessert i budskapet. Hvis man bruker passende og slående argumenter, er det videre mulig at budskapet i økende grad vil bli akseptert, og at det dermed etableres et mulig grunnlag for å kunne oppnå visse atferdseffekter.
Tiltak i skolen
Skolen blir ofte løftet fram som en svært viktig arena for rusforebyggende virksomhet. Det kan sees i sammenheng med at forebygging dreier seg om å "være i forkant", og at barn og unge følgelig peker seg ut som en helt sentral målgruppe. Via skolen kan man dessuten nå alle unge. Samtidig vet vi at forebyggingstiltak som favner bredt, vil kunne ha mye mer å si for det totale omfanget av rusrelaterte skader og problemer i ungdomsbefolkningen, enn dem som bare berører små, utsatte grupper (Rossow & Romelsjö, 2006; Weitzman & Nelson, 2004). Via skolen er det dessuten mulig å iverksette tiltak som strekker seg over mange år, og langsiktige satsinger har etter alt å dømme mer for seg enn kortvarige stunt.
Et godt og inkluderende skolemiljø, som både fremmer læring, trivsel og personlig vekst, bidrar antakelig til å dempe risikoen for skjevutvikling på ulike livsområder. Denne framstillingen vil imidlertid begrense seg til tiltak som spesifikt tar sikte på å motvirke rusmiddelbruk blant elevene - først og fremst alkohol. De mest brukte tiltakene i så henseende er rettet mot skoleungdom i sin alminnelighet, og det er slike universelle tiltak som omhandles her.
Den rusforebyggende virksomheten i skolen er uensartet. I det følgende vil vi først gi en kortfattet beskrivelse av dette mangfoldet. Deretter vil søkelyset bli rettet mot forskningen på feltet: Hva kjennetegner den aktuelle forskningslitteraturen, og hva er implikasjonene av de resultatene som er blitt avdekket?
Ulike målsettinger
Skoletiltak mot alkoholbruk tar sjelden utgangspunkt i skolen eller nærmiljøet som sosialt system, men har i hovedsak et individrettet fokus. Unge i tidlige tenår er den viktigste målgruppen, men også foreldre blir tidvis trukket inn. I følge Ferrer-Wreder og medarbeidere (2004), bygger nesten alle skoletiltak på en antakelse om at jo senere de unge begynner med alkohol, og jo mindre de drikker, desto større vil forebyggingsgevinstene være - både på kort og lang sikt. Å heve debutalderen og å motvirke fyll og høykonsum av alkohol blant de unge er følgelig sentrale målsettinger.
"Drikkekompetanse"
Å fremme de unges "drikkekompetanse" med sikte på å få dem til å etablere "fornuftige" alkoholvaner, blir sjelden løftet fram som et viktig mål. Skadereduksjon er da også et omstridt tema - særlig hvis målgruppen favner ungdom som befinner seg under aldersgrensen for kjøp av alkohol. Få skoleprogrammer tar utgangspunkt i at de fleste faktisk begynner å drikke i løpet av tenårene, men det finnes unntak. Det norske skoleprogrammet Fryspunkt, som er tilpasset videregående skole, er et aktuelt eksempel (se www.fryspunkt.no).
Fryspunkt tar sikte på å fremme bevisstgjøring og refleksjon om det å drikke, blant annet ved å få elevene til å diskutere sine egne erfaringer med alkohol - positive såvel som negative. Framfor å promotere en edruelig livsstil, er målet å få ungdom til "fryse" alkoholinntaket når rusen er lystbetont og fortsatt såpass svak at risikoen for å oppleve alkoholens skyggesider er liten. Det bør kanskje nevnes at bryggerinæringen står som utgiver av dette programmet, og at alkoholindustrien også i andre land står bak liknende typer tiltak.
Bevisstgjøring
"Å bidra til bevisstgjøring og refleksjon" er formuleringer som går igjen i beskrivelsene av mange rusforebyggende skoletiltak. Det er med andre ord vanlig å operere med målsettinger som ikke direkte har å gjøre med de unges bruk av rusmidler. Å fremme restriktive holdninger til rus, og å øke de unges kunnskaper om temaet, blir også fremhevet som viktig. Dette er eksempelvis listet opp som hovedmål for det norske skoleprogrammet Unge & Rus - på lik linje med det å utsette alkoholdebuten (se www.ungeogrus.no).
Andre forebyggingsprogrammer skiller i større grad mellom hovedmål og delmål. Mens hovedmålet er å påvirke atferd, går delmålene ofte ut på å påvirke elevenes holdninger, normer, forventinger og intensjoner i disfavør av rusmiddelbruk. Slike kognitive endringer blir gjerne ansett som viktige for å kunne oppnå tilsiktede atferdseffekter. Selv om nevnte typer delmål blir innfridd, er det imidlertid langt fra gitt at innsatsen også vil føre til redusert rusmiddelbruk blant de unge.
Variasjoner i innhold
Innholdet i de skolebaserte tiltakene har variert mye over tid (Cuijpers 2003, Paglia & Room 1998). På 1960-tallet var innsatsen begrenset til opplysningsvirksomhet, ofte med klare innslag av skremsel. I tiåret som fulgte ble såkalte affektive programmer utviklet og tatt i bruk. De bygget på en antakelse om at de unges rusmiddelbruk har å gjøre med individuelle mangler eller problemer på ulike livsområder. Å styrke elevenes selvfølelse og psykososiale ferdigheter, og å få dem til å ta selvstendige valg, sto følgelig sentralt.
De rusforebyggende skoletiltakene fikk etter hvert en sterkere teoretisk forankring. Kognitivt orienterte teorier om sosial påvirkning har vært spesielt innflytelsesrike. Grunntanken er at ungdom begynner med rusmidler som følge av modell-læring, opplevd gruppepress og positive forventninger til rusmidlenes virkninger. Derfor legges det blant annet vekt på å lære dem hvordan de kan avvise andres oppfordringer om å bruke rusmidler (drug refusal skills). Å styrke den enkeltes tiltro til at de er i stand til å ta slike avvisningsstrategier i bruk, blir gjerne ansett som spesielt viktig.
Andre viktige grep dreier seg om å påvirke de unges normer, forestillinger og forventninger slik at rusmiddelbruk framstår som mindre attraktivt. Realitetsorientering med hensyn til omfanget av alkohol- og narkotikabruk er et sentralt element i så henseende. Bakgrunnen er at mange studier, også norske (Fekjær & Pape, 2004, Aas & Klepp, 1992), kan tyde på at tenåringer overvurderer de jevnaldrenes bruk av rusmidler - noe som i sin tur antas å kunne svekke den enkeltes barrierer mot å gjøre det samme selv.
Interaktive vs. ikke-interaktive programmer
Hvordan skoletiltak blir iverksatt, og hvilke pedagogiske virkemidler de bygger på, varierer en god del. Skillet mellom interaktive og ikke-interaktive opplegg er blitt løftet fram som spesielt viktig i denne sammenheng (Tobler, 1986, Tobler & Stratton, 1997, Tobler et al., 2000). Mens sistnevnte dreier seg om tradisjonell undervisning, innebærer de interaktive tiltakene høy grad av egeninnsats fra elevenes side - for eksempel i form av gruppeoppgaver, diskusjoner og rollespill.
"Elev-til-elev"-metoden ("peer education"), som forøvrig er et helt sentralt element i det norske forebyggingsprogrammet Fristil (se juvente.sober.no/fristil), hører også hjemme her. Metoden innebærer at elevene selv står for formidlingen av undervisningsopplegg til jevnaldrende eller til elevgrupper som er yngre enn dem selv. Enkelte tiltak legger særlig vekt på at elevformidlerne bør rekrutteres med omhu, og at oppgaven fortrinnsvis bør gis til ungdommer som framstår som gode, innflytelsesrike rollemodeller overfor sine medelever.
Skolebasert rusforebygging i praksis
Mange av de skoleprogrammene som finnes her til lands er verken teoretisk eller empirisk fundert (Nordahl, Natvig, Samdal, Thyholdt, & Wilhelmsen, 2006), men bygger løse antakelser om hva som skal til for å motvirke tenåringsdrikking. Noen programmer er det frivillige organisasjoner som står bak, mens andre er utviklet av forskere eller annen fagekspertise.
Hva slags rusforebyggende virksomhet som faktisk foregår i skolen vet vi lite om, men mye tyder på at ressurskrevende tiltak gjerne blir valgt bort til fordel for enklere alternativer (Dusenbury & Hansen, 2004). Det er også holdepunkter for at hvilke tiltak som blir valgt, i liten grad beror på om det finnes dokumentasjon for at de virker etter hensikten (Baklien, Pape, Rossow, & Storvoll, 2007; Blanck, Hensing, & Spak, 2007). Andre hensyn veier tyngre, som for eksempel om tiltakene er enkle å iverksette og om de framstår som intuitivt meningsfylte.
Vi vet lite om i hvilken grad standardiserte programpakker blir benyttet i norske skoler, men ofte blir antakelig "hjemmesnekrede" opplegg benyttet i stedet. De kan for eksempel dreie seg om besøk av eks-narkomane eller tørrlagte alkoholikere som deler sine livserfaringer med elevene, eller om foredrag i regi av politifolk eller andre eksterne fagfolk (Baklien, et al., 2007). Prosjektarbeid om temaet er trolig heller ikke uvanlig. En del skoler arrangerer dessuten særskilte foreldremøter om ungdom og rus, og i noen tilfeller deltar også elevene på disse møtene.
Studier av iverksettelse
I internasjonal sammenheng finnes det svært mange studier av skoletiltak mot rusmiddelbruk, men de dreier seg nesten utelukkende om standardiserte forebyggingsprogrammer som er blitt utviklet av forskere. Deler av denne forskningen har undersøkt hvordan skolene går fram når de iverksetter slike programmer på egen hånd. Resultatene peker entydig i retning av at vanlig praksis sjelden samsvarer med programutviklernes instrukser og intensjoner (Cahill, 2007; Dusenbury, Brannigan, Falco, & Hansen, 2003). Modifiseringer synes å være regelen mer enn unntaket, og i realiteten er det ofte ufullstendige "light"-versjoner av skoleprogrammer som blir gjennomført. Også norske studier har avdekket at programinstruksene oftest fungerer som "anbefalte retningslinjer", og ikke som en ufravikelig oppskrift som må følges til punkt og prikke (Steinkjer, 2008, Kallestad & Olweus, 2003).
Det kan være mange grunner til at instruksene for iverksetting av skoletiltak i liten grad blir fulgt. Mangelfull opplæring av lærere samt knapphet på tid og penger er antakelig noe av forklaringen. I en hektisk skolehverdag med andre viktige forpliktelser, kan det nok også skorte på lærernes motivasjon for å beskjeftige seg med slike tiltak. Det har dessuten vist seg at innsatsen har en tendens til å avta over tid, hvilket tyder på at pionérfasens glød og engasjement kan være vanskelig å holde ved like (Cahill 2007, Dusenbury et al., 2003).
Norske effektstudier
For få år siden ble det foretatt en faglig vurdering av de rusforebyggende skoletiltakene som finnes her til lands (Nordahl et al., 2006). Konklusjonen var at bare ett, nemlig Unge & Rus, kunne anbefales. Begrunnelsen var at en effektstudie hadde avdekket at en forløper til dette programmet bidro til redusert tenåringsdrikking på kort sikt. Andre forskere har imidlertid påvist alvorlige svakheter ved den aktuelle studien, og konstatert at det i realiteten er høyst usikkert hvilke virkninger - om noen - Unge & Rus har på elevenes alkoholbruk (Pape, Baklien, & Rossow, 2007).
Effekten av de øvrige skoleprogrammene som Nordahl og medarbeidere (2006) vurderte, er også uviss ettersom ingen av dem var blitt forskningsmessig evaluert. En nyere norsk studie kan imidlertid tyde på at Olweus-programmet mot mobbing kan gi gunstige bi-effekter i form av redusert fyll blant skoleungdom (Amundsen & Ravndal, 2008).
Internasjonal forskning
Effektstudier fra ulike land har vist at rusforebyggende skoleprogrammer kan bidra til økt kunnskap om rusmiddelbruk og til å påvirke de unges rusrelaterte holdninger i gunstig retning (Babor et al., 2010, NOU 2003). Det viktigste spørsmålet er likevel om slike tiltak også kan redusere de unges bruk av rusmidler, eller aller helst; føre til at forekomsten av rusrelaterte skader og problemer avtar.
Den internasjonale forskningslitteraturen på dette feltet er omfangsrik men ikke særlig løfterik (Babor et al., 2010, Foxcroft et al., 2002, 2003). Fravær av tilsiktede atferdsendringer er et gjennomgående funn i brorparten av de publiserte studiene, og i tilfeller der positive programeffekter er blitt rapportert, dreier de seg nesten utelukkende om kortvarige blaff. Holdepunkter for at skoletiltak i verste fall kan føre til økt rusmiddelbruk, eller gi andre uønskede virkninger, er også blitt avdekket (Foxcroft et al., 2002, Werch & Owen, 2002).
Tobler og medarbeideres (Tobler, 1986, Tobler & Stratton, 1997, Tobler et al., 2000) meta-analyser blir ofte trukket fram som dokumentasjon for at "det nytter". Deres analyser av funn fra drøyt 200 effektstudier, tydet riktignok på at skoletiltak mot rusmiddelbruk generelt sett hadde liten effekt. Men noen programtyper, nemlig de som søkte å fremme elevenes psykososiale ferdigheter (life skills training) og de som fordret aktiv deltakelse fra elevenes side, skilte seg positivt ut. En nyere og mer adekvat analyse av det samme datamaterialet avdekket imidlertid at ingen bestemte typer skoletiltak var nevneverdig bedre enn andre, men at alle var omtrent like lite virksomme (Roona et al., 2007). Disse nedslående resultatene er beskrevet i en artikkel som bare finnes på et nettsted som er ukjent for de fleste, og i stor grad har de da også gått upåaktet hen.
Svakheter ved forskningen om effekter av skoletiltak
I likhet med all annen forskning, bør forskning om virkningene av rusforebyggende skoleprogrammer bli møtt med et kritisk blikk - uavhengig av resultatene. Samtidig er det mye som tilsier at man bør være ekstra forbeholden til de studiene som har trukket løfterike konklusjoner, blant annet av følgende grunner (Pape, 2009):
• Effektstudier med positive funn har nesten utelukkende blitt utført av forskere som har evaluert sine egne skoleprogrammer. Noen av dem har dessuten hatt økonomiske interesser knyttet til programmene sine. Slike forhold gir en sterkt forhøyet sannsynlighet for at forskere konkluderer med at tiltak er virkningsfulle.
• Mange av de tilsynelatende løfterike effektstudiene har anvendt analysestrategier eller statistiske tester som er tvilsomme, men som øker muligheten for å "påvise" positive virkninger. Å forbigå ufordelaktige funn i stillhet, forekommer også.
• Nesten all dokumentasjon i favør av skolebasert rusforebygging skriver seg fra studier av standardiserte opplegg som ble gjennomført "etter oppskriften" og under forhold som var lagt ekstraordinært godt til rette for å oppnå størst mulig effekt.
• Så å si alle disse studiene dreier seg om kortsiktige programeffekter. Ofte er virkningene så små at de neppe vil ha noe å si for omfanget av rusrelaterte skader og problemer i ungdomsbefolkningen.
Foruten ovennevnte begrensninger, savnes også gode replikasjonsstudier - dvs. studier som gjennomføres for å finne ut om resultatene blir de samme når tiltak blir effektevaluert på nytt. Slike undersøkelser bør finne sted i regi av forskere uten potensielle egeninteresser i å vise positive funn. Videre bør de kartlegge eventuelle effekter av tiltak som blir iverksatt under de betingelsene som vanligvis er til stede i skolen. Hittil har imidlertid ytterst få slike replikasjonsstudier blitt utført.
Selv om flere hundretalls effektstudier av rusforebyggende skoleprogrammer er blitt gjennomført, er det lite høykvalitetsforskning på feltet (Foxcroft 2006a; Foxcroft et al., 2002, 2003). Enkelte forskere har derfor vegret seg mot å trekke bombastiske konklusjoner. Det er riktignok ingen tvil om at "bevisbyrden" går i disfavør av slike tiltak, men i følge Foxcroft (2006b) kan vi ikke vite sikkert om virkningene på de unges rusmiddelbruk enten er svært små eller om de er totalt fraværende.
Forskningen på dette området har imidlertid nesten utelukkende dreid seg om programpakker som er blitt gjennomført i løpet av en begrenset tidsramme. Om en langsiktig, systematisk satsing på rusforebygging i skolen kan ha en viss betydning, skal derfor ikke utelukkes. Det er også mulig at slike tiltak kan spille en viktig rolle hvis de kombineres med andre, og mer effektive, forebyggingsstrategier.
Sterke føringer i favør av drikking
I motsetning til kampanjer i massemedia, innebærer de skolebaserte tiltakene at budskapsformidlingen foregår i direkte interaksjon med målgruppen - noe som i utgangspunktet kunne antas å være fordelaktig med tanke på å oppnå effekt. Som beskrevet, dreier slike tiltak seg dessuten om mye mer enn bare informasjonsformidling og holdningsarbeid. Likevel er det altså lite som tyder på at tiltakene gir tilsiktede effekter i form av senere alkoholdebut eller mindre drikking. Hvorfor?
En sannsynlig årsak til at skoletiltak i beste fall bare gir ubetydelige atferdseffekter, er at de kulturelle føringene og den sosiale påvirkningen i favør av drikking er så mye sterkere. I store deler av den vestlige verden konsumerer de voksne alkohol regelmessig, og i løpet av oppveksten blir de fleste eksponert for tallrike, innflytelsesrike rollemodeller for alkoholbruk. Sosialiseringen på dette området starter tidlig, og studier fra ulike land har vist at selv småbarn vet en god del om alkoholens virkninger og sosiale betydning (Dalton et al., 2005, Fossey, 1994, Zucker et al., 1995).
Ifølge amerikansk forskning er det dessuten vanlig å la barn få smake alkohol i små mengder (Donovan & Molina, 2008). Om også norske barn får slike "smaksprøver" er riktignok uvisst, men det hersker liten tvil om at alkohol er et allment akseptert rusmiddel her til lands. Å begynne å drikke i god tid før man har nådd aldersgrensen er dessuten et normalfenomen blant norsk ungdom. I en slik kulturell kontekst skal det godt gjøres å oppnå betydelige atferdsendinger som følge av kortvarige forebyggingsøkter i skolen.
Bygger programmene på riktige antakelser?
Samtidig er det grunn til å stille spørsmål ved selve innholdet i skoletiltakene, og ved de underliggende antakelsene som mange av dem bygger på (Brown, 2001, Karlson & Bergmark, 2009). Eksempelvis er det lite som tyder på at ungdom begynner å drikke alkohol som følge av lav selvfølelse, svake sosiale ferdigheter eller manglende evne til å motstå gruppepress (se Karlson & Bergmark, 2009, Paglia & Room, 1999). At slike faktorer kan ha noe å si i enkelt-tilfeller skal riktignok ikke utelukkes, men en problemfokusert årsaksmodell er neppe egnet til å forklare alkoholbruk blant ungdom flest. Tatt i betraktning at alkohol - og til en viss grad også hasj - tiltrekker seg oppegående ungdommer med mange venner (Pedersen 2006, Øia & Strandbu, 2010), er det tvert i mot underlig at mange rusforebyggende tiltak søker å styrke elevenes selvfølelse og sosiale kompetanse.
En annen pussighet har å gjøre med målsettingen om å få ungdom til å ta "selvstendige valg". Dypest sett er jo hensikten å få dem til å velge det de voksne vil - nemlig å holde seg unna rusmidlene. Mange skoletiltak synes dessuten å overvurdere betydningen av de unges rusrelaterte normer, holdninger, forestillinger og forventninger. Det er for eksempel tvilsomt om tendensen til å overvurdere hvor mye jevnaldrende drikker, faktisk fremmer fyll og høykonsum av alkohol blant de unge (se Kypri & Langley, 2003).
Regulering av reklame og markedsføring
Produsenter og selgere av alkohol bruker normativ påvirkning gjennom reklame og markedsføring for å øke etterspørselen etter sitt produkt. For å motvirke den antatte økningen i etterspørsel etter alkohol som følge av slik påvirkning har mange land regulert hvordan industrien kan drive reklame og markedsføring av alkohol. I Norge ble det i 1975 innført forbud mot reklame for drikkevarer som inneholder mer enn 2,5 % alkohol.
Forbudet var i første omgang avgrenset til å gjelde aviser, ukeblader og tidsskrift, men ble to år seinere utvidet til også å omfatte andre medier samt inventar på serveringssteder. Utvidelsen av forbudet i 1977 innebar også at reklame for lettøl og alkoholfritt øl må ha egne varemerker eller navn som tydelig adskiller produktet fra alkoholholdige drikke. Alkoholloven begrenser også i stor grad mulighetene for markedsføring av alkoholholdige produkter, og det er forbudt å dele ut alkoholholdige drikker i markedsføringsøyemed.
Er reklameforbudet effektivt?
Er slike restriksjoner på reklame og markedsføring effektive tiltak for å begrense alkoholkonsumet og omfanget av alkoholrelaterte skader og problemer? Det er, så vidt vi vet, ikke gjort noen undersøkelser i Norge som belyser spørsmålet. En forutsetning for at regulering av reklame og markedsføring skal kunne være et forebyggende tiltak, er at reklame og markedsføring faktisk øker den totale etterspørselen etter alkohol og ikke bare dreier etterspørselen mellom ulike varemerker.
Forskningen på dette feltet omhandler i hovedsak også undersøkelser av hvorvidt, og i hvilken grad etterspørselen påvirkes av reklame og markedsføring. Studier av reklame og markedsføring av alkohol fra andre land, viser at dette er en omfattende industri globalt med utstrakt bruk av sofistikerte og subtile virkemidler (Babor, et al., 2010). En rekke studier på 1970, -80- og -90-tallet fant liten eller ingen sammenheng mellom hvor mye som ble brukt på markedsføring av alkohol og alkoholkonsum. Noen studier viste riktignok en sammenheng mellom reklameutgifter for spesifikke merker og etterspørselen etter disse varene (Babor, et al., 2003). En rekke kritiske innvendinger har imidlertid vært reist mot forskningsmetodene i disse studiene (Babor, et al., 2003).
Nyere studier: reklame virker
I løpet av det siste tiåret har både omfanget av studier og metodologiske tilnærminger gitt et bedre grunnlag for å vurdere betydningen av reklame og markedsføring for konsum og skader. Ved å slå sammen resultatene fra et stort antall studier i en meta-analyse fant Gallet en liten, men statistisk signifikant sammenheng mellom reklameutgifter og salg av brennevin, det vil si at brennevinssalget økte i takt med økte reklameutgifter (Gallet, 2007).
Et annet tilfang til forskningslitteraturen er de mange nyere studier som har belyst hvilken betydning det har for unge menneskers alkoholkonsum å bli eksponert for reklame og markedsføring. Flere systematiske litteraturgjennomganger av longitudinelle studier på dette området har konkludert med at alkoholreklame øker sannsynligheten for at unge mennesker begynner å drikke, og at de som allerede drikker, vil drikke mer (Babor, et al., 2010).
Reklame og redaksjonell omtale i Norge
I Norge har ulike deler av alkoholindustrien utfordret reklameforbudet gjennom flere rettssaker, men staten har i siste instans fått rettens medhold i opprettholdelse av forbudet. Norske myndigheter har imidlertid ikke absolutt kontroll med reklame og markedsføring av alkohol gjennom alkoholloven og reklameforbudet. TV-sendinger og nettsteder som opererer i andre land omfattes ikke av den norske lovgivningen.
Av større betydning er kanskje at norske medier kan gi redaksjonell omtale av alkoholprodukter. Spesielt er vinanmeldelser en framtredende del av redaksjonelle omtaler, og siden starten med slike redaksjonelle omtaler av vin i 1988 har norske aviser i økende grad anmeldelser og anbefalinger av viner. En studie av vinanmeldelser i 6 norske aviser viste en klar sammenheng mellom anmeldernes anbefalinger og etterspørselen etter de anbefalte vinene (Horverak, 2009). Hvorvidt disse omtalene og anbefalingene også har bidratt til den betydelige økningen i vinkonsumet i Norge de siste to tiårene, er imidlertid vanskelig å avgjøre på grunnlag av foreliggende dokumentasjon.
Informasjons- og holdningstiltak: Hvorfor så liten atferdseffekt?
Regulering av pris og tilgjengelighet er effektive virkemidler for å begrense alkoholkonsumet og omfanget av alkoholrelaterte problemer i befolkningen. Når prisen stiger, avtar salget fordi fortsatt konsum på samme nivå vil hindre konsum av andre, viktigere varer. Tilsvarende vil innskrenkninger av antall skjenkesteder eller av åpningstidene innebære at alkoholkonsumentene må anstrenge seg mer for å kunne drikke like mye. I begge disse tilfellene endrer alkoholkonsumet seg som følge av erfaringsbaserte konsekvenser med kort læringstid, dvs. at konsekvensene av tiltakene opptrer etter kort tid og med full sikkerhet.
Informasjons- og holdningstiltak bygger på helt andre påvirkningsprinsipper. Eventuelle atferdseffekter av slike tiltak beror blant annet på om den enkeltes vilje, opplevde evne og motivasjon til å forandre seg, blir påvirket. Å få folk til drikke mindre er en spesielt stor utfordring, ikke minst fordi inntak av alkohol gir mange umiddelbare positive effekter for den enkelte. Den absolutte risikoen for alvorlige skader eller sykdommer som følge av egen drikking er dessuten svært lav for de aller fleste, og det skal godt gjøres å få folk til å moderere konsumet sitt for at denne risikoen skal bli enda lavere. Utfordringen ligger i at alkoholens helsemessige og sosiale kostnader hovedsakelig er av kollektiv karakter. For hver og en vil det, i de fleste tilfeller, derfor være rasjonelt å fortsette å drikke som før - uavhengig av hva helsemyndighetene eller andre "kampanje-aktører" måtte mene om saken.
Referanser med lenker
Aas, H. N. (1996). Evaluering av aksjon mot ulovlig spritomsetning (No. 2/96). Oslo: Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning.
Aas, H. & Klepp, K.-I. (1992). Adolescents' alcohol use related to perceived norms. Scandinavian Journal of Psychology, 33, 315-325.
Babor, T., Caetano, R., Casswell, S., Edwards, G., Giesbrecht, N., Graham, K., et al. (2003). Alcohol: no ordinary commodity. Research and public policy. Oxford: Oxford University Press.
Babor, T., Caetano, R., Casswell, S., Edwards, G., Giesbrecht, N., Graham, K., et al. (2010). Alcohol: No ordinary commodity. Research and public policy. Second edition. Oxford: Oxford University Press.
Baklien, B., Pape, H., Rossow, I., & Storvoll, E. E. (2007). Regionprosjektet - nyttig forebygging? Evalueringen av et pilotprosjekt om lokalbasert rusforebygging.(The regional project - useful prevention? Evaluation of a pilot project on community based alcohol and drug prevention) (No. 6/2007). Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning.
Blanck, P., Hensing, G., & Spak, F. (2007). "We do what we think is the best" - A content analysis of experiences of alcohol problem prevention in Sweden. A short report. Substance Use & Misuse, 42, 2073-2083.
Botvin, G.J. & Griffin, K.W. (2004). Life skills training: Empirical findings and future
directions. The Journal of Primary Prevention, 22, 211-232.
Brown, J.H. (2001). Youth, drugs and resilience education. Journal of Drug Education 31,
83-122.
Cahill, H. W. (2007). Challenges in adopting evidence-based school drug education programmes. Drug and Alcohol Review, 26(6), 673-679.
Dalton, M.A., Bernhardt, A.M., Gibson, J.J., Sargent, J.D., Beach, M.L., Adachi-Mejia, A.M.,
Titus-Ernstoff & Heatherton, T.F. (2005). Use of cigarettes and alcohol by
preschoolers while role-playing as adults. Archieves of Pediatrics and Adolescent
Medicine 159, 854-859.
Donovan J. E. & Molina, B.S.G. (2008). Children's Introduction to Alcohol Use: Sips and
Tastes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 32(1), 108-119.
Dusenbury, L., Brannigan, R., Falco, M., & Hansen, W. B. (2003). A review of research on fidelity of implementation: implications for drug abuse prevention in school settings. Health Education Research, 18(2), 237-256.
Dusenbury, L., & Hansen, W. B. (2004). Pursuing the course from research to practice. Prevention Science, 5, 55-59.
Fekjær, S. & Pape, H (2004). Når "alle" doper seg. Feilaktige forestillinger om narkotikabruk blant ungdom. Tidsskrift for ungdomsforskning, 4 (2), 21-32.
Ferrer-Wreder, L., Stattin, H., Lorente, C.C., Tubman, J.G. & Adamson, L. (2005).
Framgångsrika preventionsprogram før barn och unga. En forskningsøversikt. Institutet før utvekling av metoder i socialt arbete. Statens institusjonsstyrelse/SiS.
Flay, B.R., Bigan, A., Boruch, R.F., Castro, F.G., Gottfredson, D., Kellam, S., Moscicki,
E.K., Schinke, S., Valentine, J.C. & Ji, P. (2005). Standards of evidence: criteria for
efficacy, effectiveness and dissemination. Prevention Science 6, 151-175
Fossey, E. (1994). Growing up with alcohol. London: Ruthledge.
Foxcroft, D. (2006a). Alcohol misuse prevention for young people: a rapid review of recent
evidence. WHO Technical Report. Geneva: World Health Organization
Foxcroft, D. (2006b). Alcohol education: absence of evidence or evidence of absence? Addiction, 101, 1057-1059.
Foxcroft, D., Ireland, D., Lister-Sharp, G., Lowe, D. & Breen, R. (2003). Longer-term
primary prevention for alcohol misuse in young people: a systematic review.
Addiction, 98, 397-411.
Foxcroft, D., Ireland, D., Lowe, D. & Breen, R. (2002). Primary prevention for alcohol
misuse in young people (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002/3.
Art. no CD003024.
Foxcroft, D., Lister-Sharp, G. & Lowe, D. (1997). Alcohol misuse prevention for young people: a systematic review reveals methodological concerns and lack of reliable evidence of effectiveness. Addiction, 92, 531-338.
Gallet, C. (2007). The demand for alcohol: a meta-analysis of elasticities. Australian Journal of Agricultural and Resorce Economics, 51, 121-136.
Horverak, Ø. (2009). Wine Journalism - Marketing or Consumers' Guide? Marketing Science, 28(3), 573-579.
Ihlen, B.-M. (1995). Graviditet og rusmiddelbruk. En prospektiv studie av alkohol, tobakk, neonatale effekter holdnings- og konsumendringer fra 1985 til 1990. Universitetet i Oslo, Oslo.
Ihlen, B.-M., Amundsen, A., & Trønnes, L. (1993). Reduced alcohol use in pregnancy and
changed attitudes in the population. Addiction, 88(3), 389-394.
Karlson, P. & Bergmark, A. (2009). Nya grepp i preventionsarbetet? Nordisk Alkohol- &
Narkotikatidsskrift 26, 5-18.
McGuire, W. J. (1985). Attitudes and attitude change. In G. Lindsey & E. Aronson (Eds.), The handbook of social psychology (Vol. 2, pp. 233-346). New York: Random House.
Nordahl, T., Natvig, H., Samdal, O., Thyholdt, R., & Wilhelmsen, B. U. (2006). Vurdering av rusprogrammer i skolen. In T. Nordahl, Ø. Gravrok, H. Knudsmoen, T. M. B. Larsen & K. Rørnes (Eds.), Forebyggende innsatser i skolen (pp. 78-119). Oslo: Utdanningsdirektoratet.
NOU (Norges offentlige utredninger) (2003). Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering
av kunnskap om effekt av tiltak. Oslo: statens forvaltningstjeneste.
Nordahl, T., Natvig, H., Samdal, O., Thyholdt, R. & Wilhelmsen, B.U. (2006). Vurdering av
rusprogrammer i skolen. I: Nordahl, T., Gravrok, Ø., Knudsmoen, H., Larsen T.M.B.
& Rørnes, K. (red.) Forebyggende innsatser i skolen, s. 78-119. Oslo: Utdanningsdirektoratet
Paglia, P. & Room, R. (1999). Preventing substance use problems among youth: A literature
review and recommendations. The Journal of Primary Prevention, 20, 3-50.
Pape, H. (2009). Skoletiltak som synes å gi effekt: fruktbar forskning om rusforebygging eller suspekte historier om suksess? Nordisk alkohol- og narkotikatidsskrift, 26, 341-354.
Pape, H., Baklien, B., & Rossow, I. (2007). Villedende om rusforebygging i skolen. Tidsskrift for Den norske legeforening 127(10), 1399.
Pape, H., Storvoll, E.E. & Rossow, I. (2006). Så feil kan man ta! En studie av unge
menneskers kunnskap om alkohol- og narkotikabruk. Tidsskrift for Ungdomsforskning,
6, 97-109.
Pedersen, W. (2006). Bittersøtt. Ungdom, rusmidler, sosialisering (2. utgave). Oslo:
Universitetsforlaget.
Rise, J., Natvig, H., & Storvoll, E. E. (2005). Evaluering av alkoholkampanjen 'Alvorlig talt'. Oslo: Norwegian Institute for Alcohol and Drug Research (SIRUS).
Roona, M., Streke, A., Ochshorn, P., Marshall, D. & Palmer, A. (2007). Identifying effective
school- based substance abuse interventions.
Rossow, I., & Romelsjö, A. (2006). The extent of the 'prevention paradox' in alcohol problems as a function of population drinking patterns. Addiction, 101, 84-90.
Rossow, I., Storvoll, E.E. & Pape, H. (2007). Håndheves aldersgrensen for å få kjøpt
alkohol? Tidsskrift for Den norske legeforening 127, 1510-1512.
Rossow, I. Pape, H. Storvoll, E.E. (2005). Beruselsens kilder - hvordan ungdom skaffer seg
alkohol. Tidsskrift for Den norske lægeforening,119: 216-220
Tobler, N. (1986). Meta-analysis of 143 adolescent drug prevention programmes. Journal of
Drug Issues, 16: 537-567
Tobler, N. & Stratton, H. (1997). Effectiveness of school-based drug prevention programs: A
meta-analyses of the research. Journal of Primary Prevention, 8, 71-128.
Tobler, N. & Roona, M.R. & Ochshorn, P. & Marshall, D.G. & Streke, A. V. & Stackpole,
K.M. (2000). School-based adolescent drug prevention programs: 1997 meta- analyses. Journal of Primary Prevention 20: 275-336
Storvoll, E. E., Rossow, I., & Rise, J. (2010). Alkoholpolitikken og opinionen. Endringer i befolkningens holdninger til alkoholpolitikken og oppfatninger om effekten av ulike virkemidler i perioden 2005-2009. Oslo: SIRUS.
Weitzman, E.R. & Nelson, T.F. (2004). College student binge drinking and the "prevention
paradox": implications for prevention and harm reduction. Journal of Drug Education,
34, 247-265.
Werch, C.E. & Owen, D.M. (2002). Iatrogenic effects of alcohol and drug prevention
programs. Journal of Studies on Alcohol, 63, 581-590
Wilhelmsen, B.U., Laberg, J.C. & Klepp, K.-I. (1994). Evaluation of two student and teacher
involved alcohol prevention programmes. Addiction, 89, 1157-1165.
Zucker, R.A., Kincaid, S.B., Fitzgerald, H.E. & Bingham, C.R. (1995). Alcohol schema
acquisition in preschoolers. Differences between children of alcoholics and children of
non-alcoholics". Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 19, 1011-1017.
Øia, T. & Strandbu, Å. (2010). 15-åringer - hvem drikker? En undersøkelse av
tiendeklassinger i Oslo. NOVA-rapport nr. 1/10. Oslo: NOVA.
